充血性心力衰竭发生心脏性死亡的原因主要是进行性心力衰竭和/或心源性猝死( SCD)，与心律失常相关的SCD占心衰患者死亡的30% -50%，对于轻中度心力衰竭患者，猝死占总死亡50%以上^[1]。因此，对于慢性心力衰竭(CHF)的治疗战略，仅仅降低心功能低下引起的死亡是不全面的，对猝死(特别是伴有心律失常的猝死)的防治尤其重要。一系列多中心临床试验证明，埋藏式心脏复律除颤器(ICD)是优于药物的有效治疗方法，可以明显降低SCD发生率，在SCD的一级、二级预防治疗中均起着重要的作用^[1,2]。

    对CHF患者SCD的二级预防主要是针对那些发生过心脏骤停、室颤或恶性室速存活下来的患者进行的预防治疗。AV ID试验^[3]是针对左室射血分数(LVEF)≤40%的患者进行的二级预防性ICD治疗试验。1016例左室射血分数<40%（伴有自发性室颤复苏成功者、持续性室速伴晕厥或持续性速并严重血流动力学障碍症状）的患者被随机分为ICD治疗组和抗心律失常药物治疗组，平均随访18.2±12.2个月，ICD 组在1，2，3年病死率均降低分别为39%±20 %、27 %±21 %和31 % ±21 %。AVID试验结果表明对于室颤复苏者或持续室速伴有症状和血流动力学障碍患者，ICD治疗与抗心律失常药物比较，可降低死亡率，提高生存率。AVID试验、CASH试验和CIDS试验meta分析结果是^[4]，ICD和抗心律失常药比较，总死亡率减少27% ，心律失常死亡减少51%。其中对LVEF低或重度心衰的病人，ICD的效果更好。另外在AVID中危险性低的组，即血液动力学稳定的室速或病因能去除的心律失常组，药物组预后也比ICD组差。

    针对心力衰竭患者进行的除颤器相关临床试验如MADIT-Ⅱ临床试验^[5]入选了1232例既往有心肌梗死病史、LVEF≤30%、不需要电生理检查诱发室性心律失常的患者，随机分为ICD组（742例）和传统药物治疗组（490例）。证实：ICD能有效降低心肌梗死后心功能不全患者的死亡率达31%。SCD-HeFT试验^[6]入选了NYHA心功能Ⅱ~Ⅲ级，LVEF≤35%的心力衰竭患者，证实与胺碘酮、对照组相比，ICD组5年死亡率下降23%。上述研究充分肯定了ICD在心力衰竭患者中应用的必要性、疗效和安全性。2008年ACC/AHA/HRS心脏节律异常装置指南^[7]强调了ICD对于猝死一级预防的重要性，将其列为I类适应证，规定如下：1.符合以下条件的缺血性心脏病患者，推荐植入ICD作为一级预防减少心源性猝死从而降低总死亡率：心肌梗死后至少40天；LVEF≤30%；长期最佳药物治疗后NYHA分级II或III级；合理预期生存期超过一年且功能良好（证据水平A）；2.符合以下条件的非缺血性心肌病患者，推荐植入ICD作为一级预防减少心源性猝死从而降低总死亡率：LVEF≤30%；长期最佳药物治疗后NYHA心功能II或III级症状；合理预期生存期超过一年且功能良好（证据水平B）。研究表明^[8]， ICD治疗射血分数（EF）≤30%的患者以及EF ≤35%伴II～III级心力衰竭的患者，心力衰竭住院治疗是ICD应用的强预测因子，因此，心衰的EF值处于临界水平时，既往有心力衰竭史者具有更强的ICD治疗指征。MADIT-II试验随访8年结果显示^[8]，1200多名缺血性左室功能不全并植入了ICD的患者，累计全因死亡率在ICD植入者中为45%，而未植入ICD者中则为61%，ICD挽救了1.2年的生存时间。该研究显示了ICD治疗保持了长期的生存获益，在8年的随访期，死亡率下降达37%。大于75岁的患者并不比年轻患者从ICD中获得生存益处少，因此，年龄本身不应该成为ICD治疗的排除标准^[8,9]。2009年ACC/AHA成人心力衰竭诊断和治疗指南在2005年心力衰竭治疗指南基础上，推荐并强调使用ICD作为心源性猝死的一级预防来降低心力衰竭的总死亡率^[10]。

    相当一部分植入ICD的患者伴有充血性心力衰竭及室内传导延迟，而CRT可使这一部分患者心功能得到改善，心脏重塑得以逆转，从而可能减少恶性室性心律失常的发生，减少ICD的放电次数。另一方面，植入CRT的患者多为心功能不全患者，隶属心源性猝死的高危人群，推荐预防性植入ICD以防止室速、室颤等事件导致的心脏骤停。理论上讲，同时具备CRT和ICD的CRT-D是最佳治疗方案^[11]。    COMPANION试验证实^[12]，CRT-D降低死亡率的疗效高于单纯CRT， 12月死亡率降低36%。结合MIRACLE-ICD和CONTAK-CD的结果，目前认为：符合CRT适应证同时又是猝死的高危人群，尤其是心肌梗死后或缺血性心肌病的心功能不全患者，应尽量植入CRT-D。            
   07年ESC心力衰竭治疗指南和2008 ACC/AHA/HRS年心脏节律异常装置治疗指南Ⅰ类适应证为：最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或IV级的心力衰竭患者，符合LVEF≤35%、QRS时限≥120ms、窦性心律者应植入有/无ICD功能的CRT（证据水平：A）。最近发表的MADIT-CRT研究^[13]，是比较CRT-D治疗在降低主要终点方面是否优于ICD治疗的随机临床试验（主要终点为全因死亡和心力衰竭事件），研究的人群包括NYHA心功能I或II级（无或轻微症状）的缺血或非缺血患者，左心功能不全（射血分数<30%）以及QRS>130ms。结果发现CRT-D组与仅植入ICD组相比，可以降低心力衰竭和死亡风险34%（HR 0.66，P=0.001）。ALTITUDE研究^[14]（心衰患者ICD和CRT-D植入后生存研究）是一个入选了4000名心衰患者的队列研究，观察ICD或CRT-D植入后死亡率。接受ICD治疗的患者5年生存率是92%，而接受CRT者为78%，超过了以前的临床试验结果。

    ICD对SCD的预防作用已经得到公认，能降低所有适应证者的总病死率。在一系列令人鼓舞的临床试验结果的基础上，ICD的植入指征也在不断修改、拓宽。我国由于经济条件和认识水平的限制，ICD的使用暂时得不到大力普及，采用ICD治疗的患者甚少，但近年来逐渐增多。近三年来，由于国内开展多方面的ICD预防心脏性猝死的相关知识普及工作，使许多医生了解了ICD应用的适应证，ICD的应用数量增长较快，根据相关资料^[15]，2007年国内ICD一年的植入数量接近500台，2008年超过600台。然而ICD的植入与临床需求相差甚远，更无法与西方发达国家相比。而且ICD费用非常昂贵，每4~5年的时间就需要更换一次，患者的经济负担很重，国内公费医疗以及基本医疗保险对于ICD的支付比例过低，大大限制了ICD的广泛应用。国内ICD的应用主要针对心脏性猝死二级预防的患者，用于一级预防的病例寥寥无几。由于心脏骤停抢救成功的幸存者不到5%，绝大多数高危患者第一次发生心脏骤停就失去生命，因此，积极开展心脏性猝死的一级预防具有更重要的意义。

1.       Can I, Tholakanahalli VN.Current status of implantable cardioverter-defibrillator therapy in heart failure.Curr Heart Fail Rep. 2009;6(3):199-209.

2.       Epstein AE.Benefits of the implantable cardioverter-defibrillator. J Am Coll Cardiol. 2008 30;52(14):1122-7.

3.       Domanski MJ, Sakseena S, Epstein AE, et al. Relative effectiveness of the implantable cardioverter-defibrillator and antiarrhythmic drugs in patients with varying degrees of left ventricular dysfunction who have survived malignant ventricular arrhythmias. AVID Investigators. Antiarrhythmics Versus Implantable Defibrillators. J Am Coll Cardiol. 1999;34(4):1090-5.

4.       Connolly SJ, Hallstrom AP, Cappato R, et al. Meta-analysis of the implantable cardioverter defibrillator secondary prevention trials. AVID, CASH and CIDS studies. Antiarrhythmics vs Implantable Defibrillator study. Cardiac Arrest Study Hamburg . Canadian Implantable Defibrillator Study. Eur Heart J. 2000;21(24):2071-8.

5.       Greenberg H, Case RB, Moss AJ, et al; MADIT-II Investigators. Analysis of mortality events in the Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial (MADIT-II). J Am Coll Cardiol. 2004;43(8):1459-65.

6.       Gula LJ, Klein GJ, Hellkamp AS, et al. Ejection fraction assessment and survival: an analysis of the Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial (SCD-HeFT). Am Heart J. 2008;156(6):1196-200.

7.       Gregoratos G, Hammill SC, Hayes DL, et al. ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for device-based therapy of cardiac rhythm abnormalities.Heart Rhythm. 2008;5(6):e1-62.

8.       Goldenberg I, Vyas AK, Hall WJ, et al; MADIT-II Investigators. Risk stratification for primary implantation of a cardioverter- defibrillator in patients with ischemic left ventricular dysfunction. J Am Coll Cardiol. 2008;51(3):297-9.

9.       Myerburg RJ. Implantable cardioverter-defibrillators after myocardial infarction. N Engl J Med. 2008 20;359(21):2245-53.

10.    Hunt SA, Abraham WT, Chin MH, et al. 2009 Focused update incorporated into the ACC/AHA 2005 Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Developed in Collaboration With the International Society for Heart and Lung Transplantation.J Am Coll Cardiol. 2009;53(15):e1-e90.

11.    Lepillier A, Piot O, Gerritse B, et al. Relationship between New York Heart Association class change and ventricular tachyarrhythmia occurrence in patients treated with cardiac resynchronization plus defibrillator. Europace. 2009;11(1):80-5.

12.    Bristow MR, Saxon LA, Boehmer J, et al. Cardiac-resynchronization therapy with or without an implantable defibrillator in advanced chronic heart failure.N Engl J Med. 2004 ;350(21):2140-50.

13.    Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS,et al.  MADIT-CRT Trial Investigators. Cardiac- Resynchronization Therapy for the Prevention of Heart-Failure Events. N Engl J Med. 2009. [Epub ahead of print]

14.    Saxon L. LBCT I. ALTITUDE: Highest survival rates ever reported in patients with ICDs or CRT-Ds.Presented at: Heart Rhythm 2009; May 13-16, 2009; Boston.

15.    Hua W, Zhang LF, Wu YF, et al. Incidence of sudden cardiac death in China: analysis of 4 regional populations. J Am Coll Cardiol. 2009 15;54(12):1110-8.