患者，男性，64岁，因“反复气急伴浮肿２年，加重３天”，于2009年5月11日入院。2008年行冠脉造影示阴性，当时超声心动图检查结果：全心扩大，重度二尖瓣反流，重度三尖瓣反流，LVEF 35%。予药物治疗后症状仍反复，于６月前在外院行二尖瓣和三尖瓣修复术，术后自觉症状较前缓解，６月内未再有心衰急性发作。

    既往病史：持续性房颤３年，诊断睡眠呼吸暂停综合征３年，长期予夜间呼吸机辅助通气。入院当天用药: 卡维地洛3.125 BID (无法耐受更高剂量); 科素亚50 mg QD, 安体舒通20mg BID, 睡眠时CPAP, 速尿20mg Bid, 华法林2.5mdQd。入院时体格检查：BP: 122/70 mm Hg; HR: 70 bpm (房颤律); JVP=14 cm;　外周湿冷；踝部水肿2+。血生化Cr: 145umol/L，BUN 13mmol/L，电解质正常。

    患者于入院当天行超声心动图检查结果：左室整体收缩活动减弱，LVEF=28%，二尖瓣见人工瓣环伴重度二尖瓣反流，二尖瓣血流图示限制性生理改变（提示左房压力显著增高），右室扩张，轻度右室肥厚，右室功能下降伴中度肺动脉高压（图１）。

    临床评估及相应处理: 非缺血性心肌病，全心衰伴心肾综合症。（１）灌注情况，肢体冷提示灌注差，平均动脉压80～85mm Hg，外周血管收缩。处理：开始应用静脉硝酸甘油维持平均动脉压于65～70 mm Hg。（２）容量情况：根据患者浮肿和颈静脉充盈情况，提示容量负荷过重。处理：双克50 mg与袢利尿剂托拉塞米60mg合用（静脉滴注大于１小时，以避免听力损害)，补充镁剂 (2 克硫酸镁静脉滴注），口服补钾。（３）心室重构：由于应用较大剂量利尿剂加基础肾功能不全，暂停科素亚，浮肿减退后开始比索洛尔 2.5 mgQd，并酌情增加剂量。

    治疗过程：治疗后第一天利尿4000 mL，平均动脉压65～70 mm Hg, 肢体温暖，容量负荷仍过重，有早饱症状，但较前明显改善，复查肾功能Cr/BUN: 117/10.4，处理：继续双克/ 托拉塞米/硝酸甘油静脉滴注。治疗后第二天利尿 3000 mL，平均动脉压65～70 mm Hg，胃纳改善，能吃下整顿饭，主诉下肢抽筋，Cr/BUN: 130/18。处理：停用双克/ 托拉塞米/硝酸甘油静脉滴注。治疗后第三天利尿900 mL，三天内液体丢失5.5升，平均动脉压: 65～70 mm Hg, 肢体温暖，四肢抽筋症状缓解，Cr/BUN: 117/17。处理: 长效硝酸酯类口服; 增加比索洛尔5 mg qd po; 暂停利尿剂２天后改口服速尿；继续安体舒通和华法林; 治疗后第四天出院，嘱两天后心衰门诊随访复查BUN/Cr。出院后一周复查Cr/BUN: 110/8.2，血压105/60mmHg，重新加用ARB。

讨论：该病例体现了急性失代偿性心力衰竭的诊治过程。急性失代偿性心力衰竭的治疗目标包括：降低肺毛细血管压，使患者达到等容量状态，避免肾功能不全，出院前开始应用ACE-I/ß受体阻滞剂/醛固酮受体拮抗剂，缩短住院时间。诊治医生需要了解每一个急性失代偿性心力衰竭的容量状况，灌注状况，左心衰或右心衰或全心衰，肾功能情况，心衰的病因和诱因，从而决定个体化的药物应用。

    平均动脉压与收缩压相比，能更可靠的无创估测外周血管阻力，指导血管扩张药应用。当平均动脉压低于65～70mmHg时，应用血管扩张药要慎重。而利尿剂要与血管扩张药物或其他血管活性药物合用，应用时监测患者肾功能和电解质，及时调整利尿剂用量，尿量较多时要及时补充镁和钾，避免丢失较多离子而诱发心律失常。

    该患者既往曾试用ß受体阻滞剂，但只能耐受卡维地洛3.125 BID ，本次住院控制容量后ß受体阻滞剂剂量上调至比索洛尔5mg Qd，而且耐受良好，容量适中是应用ß受体阻滞剂的前提，既往不能耐受较大剂量的ß受体阻滞剂可能与容量负荷过重有关。