一般来讲，心脏瓣膜病不管是二尖瓣病变，主动脉瓣病变，肺动脉瓣病变及三尖瓣病变，只要经过外科手术瓣膜置换后心脏功能应该恢复正常，如果心功能一度好转而后又恶化，大多是因为心脏瓣周漏（Paravalvular or perivalvular leakage PVL）引起的心功能不全，而且瓣周漏常合并感染性心内膜炎存在，患者伴有低热，贫血，体质衰弱，动脉系统栓塞，活动耐力下降等表现，此时应引起患者的注意，看有经验的心内科、心外科及介入瓣膜病的专家门诊。

    小的PVL可以没有临床症状，反流较明显时表现为乏力、头晕、发热等，在相应的听诊区有特有的杂音，部分患者伴有溶血性贫血及心功能不全。心脏瓣周漏发生在主动脉瓣，瓣周漏较大时患者可伴有心前区不适或出现心绞痛样的临床表现。患者的临床症状可以在手术后就立即出现，也可能会在手术后数年出现，这种情况常常是长期的瓣周漏的反流致使心脏扩大后引起心功能不全或合并有感染性心内膜炎，应及早看医生。

    瓣周漏发生的原因为主要是手术损伤瓣环，导致瓣环和缝环处愈合不良，其次为炎症引起缝线撕裂。心脏瓣膜置换后特有的并发症是瓣周漏，其发生率为2%～15%，是最常见的心脏瓣膜置换后再手术原因。国外资料报道主动脉瓣发生瓣周漏的比例低于二尖瓣（分别为2.3%及12.6%），这种情况很少发生在三尖瓣和肺动脉瓣。生物瓣的瓣周漏发生率是否高于机械瓣膜，目前还无确切的定论。

２.1　超声检测　

2.1.1　经胸超声（Transthoracic echocardiography, TTE）检查是发现瓣周漏的常用方法，彩色多普勒比较敏感，能清楚地显示瓣周高速反流信号。二维图像敏感度较低，仅部分病例能清楚显示瓣周裂隙。

2.1.2　经食道超声（Transesophageal echocardiography, TEE）比经胸超声更清楚地显示漏口大小、位置，及微小反流束。

2.1.3　三维超声(3-Dimension echocardiography) 较清楚地辨别瓣周漏与瓣叶之间的关系，瓣周漏与周围组织的结构，对瓣周漏封堵前后有一定指导作用。超声除能确定瓣周漏外，还能评价瓣叶功能、漏口和人工瓣的位置关系，确定是否合并血栓、赘生物、及感染性心内膜炎。另外，超声还能指导瓣周漏的介入治疗。

2.1.4　四维超声（4-Dimension echocardiography)在一个点取样后，可以在不同的切面清楚地看到心腔内结构，瓣周漏的大小及反流速。

2.1.5　心腔内超声（Intracardiac echocardiography,ICE）具有有创性，对瓣周漏诊断，监测及介入指导有更大的指导意义。

2.2　造影检查(Angiography)

    造影检查是确诊的最好的方法，可以指导选择哪种封堵伞对瓣周漏的封堵治疗。

    我们按照瓣膜的种类不同分为机械瓣-瓣周漏、生物瓣-瓣周漏、支架瓣-瓣周漏：Genoni M等按照漏口的大小(以外科术中探查结果为准) 将二尖瓣PPL（periprostheticleaks）分为三型, 即小型(1～2mm )、中型( 3～5mm ) 和大型(6～15mm ) 其中病例分布分别为43%；27%和30%。根据我们的对瓣周漏检测经验及经食管超声心动图检查, 将二尖瓣PPL 分为4 度, 即微量反流∶瞬时流量＜1ml, 反流血柱靠近瓣口; 轻度反流∶瞬时反流量为1～5ml, 反流血柱占左房长轴的1/3 以内,宽度＜1cm; 中度反流∶瞬时反流量为5～10ml, 反流血柱占左房长轴的1/3～1/2, 宽度1～2cm; 重度反流∶瞬时反流量＞ 10ml, 反流血柱超过左房长轴的1/2, 宽度＞ 2cm。而对于主动脉瓣PPL而言, 则根据反流血柱达二尖瓣瓣叶边缘视为轻度, 达腱索与乳头肌之间为中度, 达乳头肌以下至心尖为重度。TTE不能发现的瓣周漏，改用TEE能发现瓣周漏，我们曾遇到多例TTE遗漏的瓣周漏患者，当遇到瓣膜置换后心功能不全TTE正常时，排除了其他原因后应作TEE。

    心脏瓣周漏没有自发闭合的倾向, 且随着人工瓣膜活动, 特别是左房室腔显著扩大与瓣环有病变时，有扩大的趋势，此外瓣周漏容易并发人工瓣膜心内膜炎，所以应该积极治疗。既往对瓣周漏的治疗以外科手术为主，手术方式有修补术和再次人工瓣膜置换术两种。外科再次手术风险较高，死亡率增加。Toker报道再次住院手术死亡率14.2%,急诊病例手术的死亡率达35.5%。

1992 年以来, 国外已经有不少报道经股动脉穿刺放置封堵伞闭合PPL 成功，大多为个案报道，Pate等报道10例瓣周漏（二尖瓣9例；主动脉瓣1例）在全麻，TEE和X线指导下做了14次瓣周漏封堵术，4例作了2次封堵术，使用了房缺封堵伞、弹簧圈、封堵动脉导管（PDA）的封堵伞封堵器，因残余漏发生溶血的需要定期输血，还有因封堵伞展开问题需要急诊手术的，封堵后随访1年死亡率达30%，死亡率高于封堵前病情重有关，但是封堵成功病例的患者的症状在逐渐好转，心功能改善。Mayo Clinic报道外科不能做手术或外科手术风险太大的12例瓣周漏患者，平均年龄72±11岁（男性8例），15个缺损（二尖瓣瓣周漏12例，主动脉瓣周漏3例，人工瓣8例（67%），生物瓣4例（33%）。15个缺损用经皮方法，多发缺损1例，单发缺损13例，缺损大小4～10mm，封堵14个缺损，全麻9例，超声指导：TTE 1例;TEE 9例;ICE 5例，用Amplatzer 房缺封堵器6例，用Amplatzer动脉导管封堵器8例。因国情，手术风险大及技术问题国内未见报道。选择封堵伞主要取决于瓣周漏的位置、大小形态及离瓣叶的距离。

    封堵瓣周漏的装置：闭合PPL没有专门的封堵伞，常用的有双面伞，弹簧圈、房缺封堵伞、肌部室缺封堵伞及封堵动脉导管（PDA）的封堵伞等。主动脉瓣的PPL 常用经股动脉或经桡动脉逆行（逆行法-Retrograde transarterial approach）到主动脉瓣行介入治疗。二尖瓣的PPL常用静脉途径穿刺房间隔（顺行法-Antegrade transseptal approach）作为入路。介入治疗的并发症：主要为人工瓣开裂，血栓形成，感染性心内膜炎，人工瓣叶功能损伤，溶血性贫血，动脉系统栓塞及封堵器脱落栓塞等。

    近期置换瓣膜的瓣周漏；不稳定的摇摆的置换的瓣膜；活动性感染性心内膜炎；瓣周漏周围有赘生物；感染部位或操作部位有新鲜血栓；左房有新鲜附壁血栓；近期发生过的动脉系统栓塞；抗凝过渡的患者。

    我国正处在发展中的国家，瓣膜病的发病率在欠发达地区仍较高，相当多的瓣膜病还需要外科瓣膜置换术，随着外科换瓣手术的增多，瓣周漏的患者也在增加，介入治疗瓣周漏能为瓣周漏患者提供了很好的治疗选择机会。随着三维及四维超声技术，心腔内超声（ICE）的不断发展，相信将能为瓣周漏提供更好的检测方法及更加精确的指导介入治疗，另外随着瓣周漏专用介入设备，器械的进一步的设计、研发，瓣周漏的介入治疗将会有蓬勃的发展，瓣周漏的患者在介入治疗上将在最大程度上获得更大益处，我院已引进先进的心腔内超声（ICE），我们也将期待着该项技术在国内走向成熟，减少并发症，为瓣周漏患者造福。