一、江苏省高血压患病现状
　　2002年调查结果显示江苏省15岁以上成人高血压患病率为25.1%，人口标化以后的患病率为19.3%；2007年江苏省慢性病及其危险因素监测数据表明15岁以上居民高血压粗患病率为33.8%，标化患病率为25.0%，2007年结果与2004比较，粗患病率增加了8.7个百分点，标化患病率增加了6.5个百分点。可见高血压已成为江苏省重大的公共卫生问题之一。因此积极推进高血压社区规范化管理工作已迫在眉睫。
二、高血压规范化管理项目总体概况：
　　我省从2006年始和卫生部心血管病防治研究中心先后签订8个“高血压社区规范化管理项目”试点单位，至2007年先后有6个市9个试点单位启动了该项目，其中淮安市清河、清浦和淮阴区于2006年9月启动了首批万名高血压患者规范化管理工作，为我省第一批实施“高血压社区规范化管理”项目试点地区。我省这项工作开展的早，发展得也很快，目前已有9个市27个点参加了该项目。其中淮安市、苏州市已在所辖、县、区全面开展。截止2009年7月U1000网上录入数据统计结果显示，我省目前已网络化规范化管理高血压病人88326人，其中完成3个月随访人数28200，完成6个月随访人数13858，完成9个月随访人数4962，完成12个月随访人数2710。没有网上录入的管理高血压病人尽200万人。
三、项目实施的效果
1．我们选择了部分地区对项目管理前后的效果进行了中期评估，结果显示高血压知晓率、治疗率和控制率有显著差异（见表1）。
 


 
2．高血压社区规范化管理前平均收缩压(SBP)和舒张压(DBP)较管理后平均收缩压(SBP)和舒张压(DBP)均有下降。（见表2）
 
 
四、江苏省高血压社区规范化管理模式
　　目前，江苏省实施的高血压社区规范化管理是在政府主导下的一体化管理，就是在政府卫生行政部门的领导下，整合技术指导机构和疾病控制预防机构为主的各方面资源，建立顺畅的运行机制，以社区医疗卫生保健网为依托，以三级预防为基础，通过临床医生和防保人员两者密切合作，从控制危险因素水平、早诊早治和病人的规范化管理三个环节入手，以人群的规范化建档管理为突破口，开展基于社区的高血压综合防治，降低高血压患者的血压水平。简单的说这个运行模式就是：“政府搭台，疾控导演，社区唱戏”。整个模式的管理的基础是社区；管理的策略是健康人群、高危人群和病人相结合的综合防治；管理的方法是因地制宜地按照指南要求开展病人管理，同时对人群进行健康教育，将健康理念不断地灌输给群众；管理的目的是提高人民群众对高血压及其危害性的认识和自我保健能力，自觉改变高血压相关行为危险因素，努力提高高血压的知晓率、治疗率及控制率，降低人群冠心病和脑卒中事件的发病率和死亡率。通过这种模式不仅增强了高血压非药物和药物治疗的依从性，又有效的控制血压，降低并发症的发生率，是一种投资少、产出高、效益大的有效的防治措施。 
 
 
 
图1  社区人群高血压规范化管理模式
 
五、对高血压社区管理模式的几点思考
1．围绕政府工作目标和人民群众需求是“高血压社区规范化管理项目”正常实施的关键。
　　医疗体制改革的相关政策为高血压社区规范化管理提供了强大的推动力。江苏省政府结合国家医疗体制改革的相关政策相继出台了加强城乡基本公共卫生服务的系列规定和具体方案，为高血压的规范化管理工作提供了很好的政策环境，淮安市、苏州市、无锡市、常州市、盐城市、泰州市、徐州市等市抓住时机，充分利用政府加强城乡社区卫生服务工作的大好形势，以社区防治为平台，并以高血压规范化管理为切入点，大力开展慢病防治工作。为促进项目开展，苏州、淮安等市相继出台了《关于开展“高血压社区规范化管理”试点工作的通知》及《关于开展高血压患者健康行动的通知》等一系列文件，以文件形式对项目运行模式提出了具体要求，并组建了各级专家组。政府在项目管理中的主导作用是项目顺利实施的重要前提。
2．多方筹资是高血压规范化管理可持续发展的重要机制：
　　积极争取财政支持和多方筹集资金是“高血压社区规范化管理项目”可持续发展的重要保证。苏州市、盐城市、淮安市和徐州市等的高血压防治得到了各级行政领导的高度重视，不仅在政策上给予支持，在经费上给予了充分的保障。目前，我省所有“高血压社区规范化管理项目”点已全部将高血压社区规范化管理工作纳入政府正在实施的城乡基本公共卫生服务工作范畴，将高血压管理与城乡基本公共卫生服务中的居民健康档案建立紧密结合，保证项目工作的可持续发展。各市在争取政府支持同时，积极争取社区资源对高血压防治工作的支持。
3．加强培训是保证高血压规范化管理项目顺利开展的必要措施。
　　加强培训是“高血压社区规范化管理项目”高效有序发展的必要措施。虽然所有项目点启动时我们已经对基层人员进行培训，但培训力度、频次还不够，培训效果尚有待进一步提高。各地根据具体情况采取了分级培训、集中培训、个别指导相结合的方式，保证培训的实用性和可持续性，并针对在工作中发现问题及时（比如随访问题、危险度分层问题、数据录入质量问题及药物和非药物治疗问题等）进行个别培训，不断完善和提高培训数量和质量。
4．强化管理是保证高血压规范化管理项目质量的重要手段：
1）制定了详细的项目考核办法，考核结果与公共卫生服务项目经费的发放挂钩。
2）定期督导检查、强化管理是我省快速、高质量完成高血压社区规范化管理的重要手段。根据考核指标采用多种形式进行项目考核工作。包括：①项目管理人员对项目点进行定期、不定期现场检查和指导；②通过电话随访参加管理医生和患者，网络资料核查等形式对项目工作的情况进行抽查，对发现的问题及时反馈并及时予以解决使项目完成质量逐步提高；
3）执行月（季）报制度，上报数据应做到“两审、两反馈、一整改”。“两审”指数据双重审核，既上报单位项目负责人必须经过审核后上报，省级项目管理人员对全省数据进行细致审核；“两反馈、一整改”省级项目管理人员对全省数据审核后对发现的问题及时反馈，项目点对存在问题及时整改并反馈整改信息。做到全面掌握项目进展的动态情况。