关键字   ESC2010  周玉杰  ICD  心力衰竭  心源性死亡

    来自于Italy Maurizio Gasparini教授认为,许多前瞻性随机试验已证实ICD可以消除心源性猝死，是部分选择患者的IA类适应症，忽视ICD作为二级预防的有效工具，甚至认为是不道德的。但是目前的争议限于LVEF﹤30%的患者是否植入ICD由于一级预防，对于这类患者，有关的研究数据有限。现有6个一级预防的研究，共纳入LVEF <0.35的3907名患者，和MADIT II 研究(n=1232，LVEF <0.30).总之，与传统治疗相比，HR 为0.72,降低全因死亡率约28% 。
这些试验只是通过降猝死发生率，从而降低总死亡率，而由于心力衰竭的死亡率仍很高（许多人质疑这样的治疗只是改变了死亡的方式，即从SD改为HF）。如果ICD治疗作为一个整体，包括CRT-D，这个假设不成立，CRT-D不仅降低了心源性死亡率，也降低了由于心力衰竭引起的死亡，从而降低了总体死亡率。
    另外，MADIT-II试验表明，ICD可以使患者每8年降低37%的死亡率（该实验在20月结束时降低了31%的死亡率），使需要治疗来挽救生命的例数由17例降至6例。因此，我们认为ICD治疗是个长期的治疗，不仅仅是短期有效。Salukhe分析多个随机试验，证实ICD治疗有很高的效价比。因此，我们确定ICD应该用于LVEF低于30%的患者，
    许多LVEF﹤30%的患者合并其他严重的疾病，预期寿命短，故不应该植入ICD。但是，如果我们排除这些患者，指南上修正为ICD适用于LVEF﹤30%的患者。有关老年人，不能简单因为年龄而否认ICD的治疗效果，一些研究显示，大于75岁的老年人在植入ICD后，5年生存率较高，与年轻患者相当。几乎没有研究显示，药物干预可使总体死亡率每10年降低20%-30%。
    而来自UK的Hull York Medical School的John GF Cleland教授认为，毫无疑问，ICD降低LVEF <30%患者的死亡率，无论是是否是缺血引起的心脏功能不全。而在无室性心律失常的患者，效果是中性的。
    MADIT-II研究入选既往有MI和LVEF <30的患者，随机分为ICD治疗组和对照组，排除合并有严重的非心脏系统疾病及NYHA IV级的患者，对照组的每3年死亡率为31%，而ICD组为22%（p=0.007），无论年龄是否大于75岁，或者其NYHA分级，两组的获益类似。三年来每100例植入ICD的患者中，大约20名患者出现过休克，大约20名患者又接受抗心律失常起搏治疗，超过9名患者生存，22名患者死亡，而没有植入ICD的患者，69名患者存活。对照组死亡的患者中，49%为猝死，20%由于心力衰竭引起的，12%属于非心源性死亡，而在ICD组分别为23%,38%和21%，应此，ICD的确降低三分之二的猝死发生率，但预防猝死导致其他原因引起的死亡增加，可能是因为植入ICD引起心力衰竭，加快死亡。
    SCD-HeFT纳入LVEF <35%患者，有无IHD的患者数量相当，随机分为安慰剂组，胺碘酮组和ICD组。对照组的死亡率为36%，而ICD组为29% (p=0.007)，进展期的心力衰竭及NYHA III级的患者并未从植入ICD获益，ICD甚至加速心力衰竭（HR for ICD 1.16），应此， 5年来每100例植入ICD NYHA II的患者，约31名患者出现过休克，超过12名患者存活，29名患者死亡。而没有接受植入ICD患者，64存活。不确定ICD是否降低或增加NYHA III（或IV）级患者的死亡率。在对照组死亡的患者中，39%患者为猝死，27%因为心力衰竭引起的，22%为非心源性死亡，而在ICD组，则分别为 20%, 40% and 26%，上述研究数据与MADIT-II类似。
    ICD本身价格、植入及维持费用高，植入要求条件高，而病残率高（虽然由于改进设计有所降低）及对总体死亡率影响有限，心脏病学家应该慎重选择ICD治疗。患者应该存活时间足够长才能从ICD中获益。ICD每年可使死亡率下降1-3%，10年能持续获益。如果患者不是因为心律失常而是因为其他原因不能存活很长时间，ICD的效果欠佳。
    年龄是严重合并症出现的主要决定因素，大部分心力衰竭的患者大于70岁。有明显症状的患者，持续性肾功能不全、肺部疾病的和年龄大于70岁的患者由于可能死于其他原因而不是心律失常的患者，不考虑行ICD植入术，
上述所述不一定是ICD植入术的绝对禁忌症，无论是否接受ICD治疗，严重心力衰竭的患者考虑植入CRT。目前尚无证据显示，ICD在降低猝死或全因死亡率方面优于CRT。CRT不会引起与休克相关的病残，而改善症状。