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ESC2010：STEMI急诊PCI静脉应用依诺肝素较普通肝素明显改善缺血预后——来自ATOLL研究的最新结果
首都医科大学附属北京安贞医院 作者：周玉杰　韩红亚　 2010-9-1 13:39:08 发表评论

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文章号：W040175
关键字 ESC2010    周玉杰     依诺肝素  

    在今年的ESC会议上，来自于法国巴黎Pitié-Salpêtrière 大学附属医院心内科的Gilles Montalescot教授为我们带来了ATOLL研究的最新结果。ATOLL研究是一个在STEMI患者行急诊PCI时对比两种抗凝剂的多中心（43个分中心）随机临床试验，该研究3期结果显示：在改善缺血预后方面作为低分子肝素的依诺肝素优于传统应用的普通肝素。
    Gilles Montalescot教授是ATOLL研究的主要成员，他在报告中指出，目前我们不得不承认，在PCI过程中（包括急诊PCI），依诺肝素比普通肝素有更好的抗凝效果。而且既往的一项择期PCI的大规模随机研究已经证实，应用依诺肝素后发生严重出血事件的相对危险度比普通肝素下降了57%。但迄今为止，普通肝素仍然是STEMI急诊PCI的传统用药。因此，ATOLL研究的目的就是在STEMI患者行急诊PCI时对依诺肝素和普通肝素的疗效进行头对头的随机对比。
    ATOLL研究中的大多数病例在入院前就进行了随机入组。一级终点是包括死亡、心肌梗死并发症、手术失败或者非冠脉搭桥患者30天的严重出血事件在内的复合终点。二级终点是缺血复合终点，包括死亡、再发心肌梗死或急性冠脉综合征以及需要紧急血运重建。当患者在住院期间主要的安全终点是严重出血事件时（根据STEEPLE的定义），死亡和心肌梗死并发症也是本研究要观察的项目。静临床获益包括死亡、心肌梗死并发症和严重出血事件。
    在4个国家（澳大利亚、法国、德国和美国）的43个分中心中，一共入组了910名患者，在行 冠状动脉造影之前将患者随机分为依诺肝素组（同时合并或不合并使用抗血小板制剂——糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂，剂量均为0.5mg/kg，并根据监测的抗凝效果进行调整）和普通肝素组（同时合并应用糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂者用量为50-70IU/kg，未同时合并应用糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂者用量为70～100IU/kg）。在随机入组前接受过任何抗凝治疗的患者均排除在外，入组后的患者一律使用两种抗凝剂中的其中一种。在PCI的技术方面，包括动脉入路的选择、置入支架、支架型号的选择以及主动脉内球囊反搏（IABP）的应用等，都是由研究者根据实际情况判断而定。
    ATOLL研究也入组了一定的高危人群，其中18%是年龄大于75岁的老年人，5%出现了休克或心跳骤停。行急诊PCI时其中68%的患者选择了桡动脉入路，75%的患者接受了糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂，2/3的患者服用了大剂量的氯吡格雷。
    依诺肝素使一级终点事件发生率从34%下降到了28%（RR 17%），但并没有统计学意义(p=0.07)；主要的二级终点事件明显降低了41%，从11.3%降至6.7% (p=0.02)；经典的缺血终点三组合（死亡、再发心肌梗死或紧急血运重建）也从8.5%下降到了5.1% (p=0.04)。依诺肝素组死亡或心肌梗死并发症的终点事件从12.4%下降到了7.8% (RR 37%, p=0.02)。在依诺肝素组，全因死亡率从6.3% 下降到了3.8% (p=0.08)，死亡或可以复苏的心跳骤停从7%下降至 4%（p=0.05）。
    依诺肝素组患者主要的安全终点事件发生率为4.9%，普通肝素组为4.5%（无显著的统计学意义）。依诺肝素和普通肝素的临床静获益分别为15%与10.2% (p=0.03)。
    Montalescot教授认为，ATOLL研究是第一个比较两种抗凝剂在急诊PCI中应用的真正的头对头研究，在研究中所用的抗血小板制剂保持均衡。在这种比较中，静脉应用依诺肝素并没有减少手术失败的发生率，尤其是低TIMI血流和无ST段回落，这对一级终点事件发生率有直接的影响。但是，在强化抗血小板治疗基础上静脉应用依诺肝素使缺血事件这个硬终点发生率全部减少。
    在本研究中，依诺肝素也表现出了很好的安全性和较高的静临床获益。该研究结果显示，依诺肝素应用策略简单易行，在减少STEMI急诊PCI相关的最严重的缺血并发症方面效果更佳。 
         
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第一作者简介
周玉杰
单位：首都医科大学附属北京安贞医院
简介：周玉杰，医学博士，主任医师、教授、博士生导师。博士后站负责人。首都医科大学附属北京安贞医院副院长。国
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