心力衰竭患者营养状态及相关膳食的研究进展

  心力衰竭(heart failure,HF)是各种严重心脏疾病的最终结局,表现为严重的收缩功能不全和舒张时间延长[1]。心衰发生后由于全身代谢的改变,加上机体消耗增加,使得心衰患者很容易出现营养不良,而营养不良反过来又能加剧心衰的进展,形成恶性循环,导致预后不良。良好的饮食行为干预可改善心衰的病理过程,从而促进临床康复、提高患者的生活质量和降低远期病死率。食疗作为中医药治疗的一部分,在心衰患者的饮食干预中具有重要作用,故本文将对心衰患者的营养状态、膳食发展以及中医食疗的研究概况作如下综述。


1.患者的营养代谢


  心脏的收缩及舒张需要能量,心脏将储存在脂肪酸和葡萄糖中的化学能转为为肌纤维中肌动蛋白-肌球蛋白相互作用的机械能。心肌能量代谢过程大致分为能量的产生、能量的储存和运送及能量的利用三个阶段。心肌能量代谢障碍是心衰早期收缩力降低的机制之一,也是日后心肌纤维化,心肌细胞数量减少的重要因素。


  心衰患者往往因存在胃肠道淤血而导致食欲减退,进而发生营养物质的吸收障碍,极大地影响心肌的能量代谢,如此形成恶性循环。心衰患者因营养底物摄入不足和营养底物消化吸收不完全导致的营养不良及进一步发展成恶液质在临床上逐渐得到认识。[2]。


2.心衰患者的营养现状与评价


  对于心衰患者的营养不良状态,已经得到普遍认同,但是目前并没有被大家一致认可的评价营养状态的方法,因此多位学者报道的营养不良的发生率并不一致。如戴路明[3]调查显示肺心病心衰缓解期住院患者中,50%以上存在着不同程度的营养不良。蔡松[4]研究显示慢性心衰患者的低白蛋白的发生率为52.9%。裴力刚[5]等对48例心衰患者进行综合评价,发现营养不良的发生率为41.7%。周丹青[6]等采用微型营养评定方法(mini nutritional assessment,MNA)对89例心衰患者进行评定,结果显示85.3%的患者存在或潜在有营养不良的风险。目前常用的心衰患者营养状态的评价方法主要有:


  2.1微型营养评定表:20世纪90年代,Guigoz[7]等创立和发展了专门评价老年人营养状况的微型营养评价法。此法在国外已得到广泛应用,既是营养筛选工具,又是评估工具,且不需要进一步的侵袭性检查。问卷调查包括4个方面内容18项问题:①人体测量(体重指数、上臂围、小腿围、近3个月体重丢失),②膳食情况(食欲、餐次、食物类型及液体摄入量、自主进食情况),③综合评定(生活类型、医疗及疾病情况、用药情况、活动能力、神经精神疾病、褥疮),④主观评价(对自身健康及营养状况的评价)18项。总分30分,其中MNA值≥24,提示营养状况良好;17≤MNA值﹤24,提示潜在营养不良; MNA值<17,提示营养不良。


  2.2MNA-SF:2001年Rubenstein[8]等为更进一步简化MNA,将MNA量表中18条项目与MNA结果进行相关分析,得到6条相关性很强的条目:①体重指数(Body Mass Index,BMI)<23  ②最近体重下降>1kg  ③急性疾病或应激 ④卧床与否  ⑤痴呆或抑郁  ⑥食欲下降或进食困难。因其与MNA有很好的相关性,有很好的灵敏度、特异度、指标容易测量,可作为MNA的初筛试验,用于人群营养不良的流行病学检查。


  2.3NRS2002:NRS2002[9]内容包括3个方面:①营养状况受损评分(0~3分);②疾病的严重程度评分(0~3分);③年龄评分;在以上评分基础上年龄≥70岁者加1分;总分为0~7分。根据对128个关于营养支持与临床结局的随机对照实验(randomized controlled trial,RCT)的分析发现,在NRS评分≥3分的情况下,大部分研究显示营养支持有效(能够改善临床结局),而在NRS评分<3分的情况下,大部分研究显示营养支持无效。因此将是否具有营养风险的评分切割点定为3分,即NRS评分≥3分为具有营养风险,需要根据患者的临床情况,制定基于个体化的营养计划,给予营养干预。而NRS<3分者虽然没有营养风险,但应在其住院期间每周筛查1次。


  2.4三头肌皮褶厚度(triceps skin-fold thickness,TSF):皮褶厚度是推断全身脂肪含量、判断皮下脂肪发育情况的一项重要指标。皮褶厚度可用X光、超声波、皮褶卡钳等方法测量。用卡钳测量皮褶厚度最为简单而经济,测得结果和X光片测量值的相关度可达0.85~0.90,对人体亦无放射性伤害。但是此方法需要操作者熟悉仪器的调试和检测方式,技术的差异不可避免的产生误差。测量皮褶厚度的常用部位有上臂肱三头肌部(代表四肢)和肩胛下角部(代表躯体),这些部位组织均衡、松弛,皮下脂肪和肌肉能充分分开,测点明确,测量方便,测值重复率高。


  脂肪组织是身体储存能量的主要组织,它的变化反映了身体能量消耗的变化,裴力刚[5]运用肱三头肌皮褶厚度来衡量心衰患者的营养情况,结果显示营养不良组患者与对照组相比该指标明显下降,并具有显著统计学意义。


  2.5上臂肌围(arm muscle circumference,AMC):上臂肌围是评价总体蛋白储存的较可靠的指标。假设上臂为圆筒,上臂骨径不计,测量上臂中点处的围长(arm circumference,AC)和三头肌部皮褶厚度。计算公式:AMC(mm)= AC(mm) - 3.14 x TSF(mm)。AMC评价标准:国际标准25.3cm(男)、23.2cm(女)。测定值>90%标准值为正常。上臂肌围测算简便,评价结果和其他蛋白质营养状况的评价的结果有显著相关。但测量易有误差,由于上臂是纺锤形,即使同一人操作,上臂围和皮褶厚度两处合计测量误差约达10%。


3.心衰患者相关膳食的研究进展


  3.1心衰患者膳食现况调查


  越来越多的研究者开始关注心衰患者的饮食习惯及营养摄入情况。膳食调查的方法有:24小时回顾法,食物频率法,查账法,称重法,化学分析法。其中前两种最为临床所用。王建[10]等运用连续3天的24小时回顾法对45例心衰患者进行调查,与中国居民膳食营养素参考摄入量(DRIs)进行比较,结果显示慢性心衰患者谷类、蔬菜类、蛋类、奶类、豆类、鱼虾类、油脂类摄入量均低于DRIs,但水果类、畜禽类摄入量高于DRIs。钠和水的摄入量明显低于DRIs,符合心衰患者的营养治疗原则。


  3.2特定营养素的摄入对心衰的影响


  3.2.1低钠饮食


  钠平衡在心力衰竭治疗中起着重要作用,因此低钠限水是临床上控制心衰加重,缓解临床症状的重要举措。但随着心衰病理生理的深入研究,有学者发现在使用利尿剂的同时,低钠饮食并不能完全降低心衰患者的死亡率和再入院率。Paterna 等[11]发现,232 例使用同等剂量呋塞米治疗的代偿性心衰患者正常钠盐饮食治疗组中,患者脑钠肽、醛固酮和血管肾素降低,再入院率也明显降低,而低钠饮食组则相反。Damgaard 等[12] 报道高钠盐摄入反而可以改善心脏的作功能力,诱导外周血管舒张,抑制血管收缩相关激素的释放,所以不支持心衰患者饮食管理中的限钠饮食。因此,在临床上,应根据病人具体情况进行个体化治疗,不能一味限制钠盐摄入,以免造成电解质和神经内分泌紊乱,使心衰持续恶化。


  3.2.2三大营养素


  心衰常伴随心肌细胞氧化供能的减弱。Chess等[13]研究发现高果糖和高蔗糖饮食导致心脏舒张末压和收缩末压增高,左室射血分数降低。而高纤维素饮食可以改善心肌的收缩功能和降低心衰的远期死亡率。因此心衰患者应减少单糖饮食,而增加而高纤维饮食的摄入。


  Aquilani等 [14]研究表明,蛋白质与必需氨基酸(EAA)的联合应用能提高心衰患者的营养和代谢状态,提高患者的生活质量,尤其对于老年人。Scognamiglio 等[15] 的研究显示,必需氨基酸可以改善心衰患者的肌细胞功能和代谢状态。因此心衰患者需保证蛋白质及必需氨基酸的摄入。


  大量研究表明,饱和脂肪酸的摄入与加重心衰病理变化正相关。无论是致心律失常,促进动脉粥样硬化,促炎性因子生成,还是导致内皮细胞功能障碍,都是心衰病情恶化的主要因素。而低脂肪酸、多不饱和脂肪酸或鱼油的摄入都可以改善心衰的病理生理变化。


  3.2.3维生素、微量元素:心衰患者常伴随机体氧化与抗氧化屏障、氧自由基生成和清除失衡,而部分维生素可以提供抗氧化和清除自由基的作用。如B 族维生素、维生素C、D 和E 等。许多微量元素如钾、镁、锌、硒及铜等可通过多个渠道来调节心衰的病理生理过程。这种关系是否完全有益于心衰的预后还期待更深入的临床研究和证实。


  3.3中医食疗对心衰患者的影响的研究进展


  中医食疗是中国饮食文化的重要组成部分,逐渐成为涉及中药、方剂、养生、康复、现代营养、食品、烹饪等多个学科的一门独立学科。食物疗法寓治于食,有保健强身、防治疾病的功效,患者依从性好,对于慢性疾病的调理治疗尤为适宜。


  中医食疗内容丰富,散见于历代古典医籍中。目前许多研究关注于古代主要医学典籍中的食疗思想和方法,并据此进行不断挖掘整理和研究。这些研究[16-22[24]]采用的主要研究方法是运用中医理论对医学典籍中的与食疗相关的论述,包括食疗方剂,进行阐释和论证。另有部分研究者采用实验研究的方法对单个食疗方剂的的有效性对照研究,如邓少娟[23]采用随机对照法观察黄芪丹参食疗汤对慢性心力衰竭患者心功能的影响,将60例患者随机分为两组,其中对照组30例给予常规低盐低脂饮食,试验组30例在此基础上加服黄芪丹参食疗方,结果显示试验组和对照组6min步行距离均有增加,但试验组比对照组增加更明显,提示黄芪丹参食疗汤能明显改善慢性心力衰竭患者心功能情况。另有学者[24]认为心衰有不同的辩证分型,药膳需根据辩证分型而进行调整,如心肾阳虚型可服用茯苓、白术、桂枝、冬瓜皮、粳米等,可使脚肿、气短心悸等症状得到改善;心气虚型可服用人参粉、蛤蚧粉等,可达到补益肺肾、纳气定喘的效果;肝胃气逆型可服用旋复花、莱菔子、代赭石、半夏、生姜等,对于心衰并有胃纳差、恶心呕吐者有效。食疗取药物之性,食物之味,借助食品的形式,食借药威,药助食势,相得益彰,共同起到保健强身、治病延年的目的。但综合目前国内已发表的文献来看,对单一病种进行针对性食疗的研究相对较少,且文献质量不高。在临床运用方面,以“药食同源”为据,采用辩证施药,辩证予食是主要治疗手段。


    2016/3/21 17:53:19     访问数:820
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏