中西医结合心脏康复的“双心”治疗进展

  目前心脏康复医学作为一门独立的学科,在我国已得到广泛开展。“双心医学”的概念,在我国首次由胡大一教授提出,所谓“双心”即躯体之“心”与心理之“心”。随着传统医学模式向生物-心理-环境-社会医学模式转变,社会心理因素在疾病发生发展中起到的作用日益明显。对于心脏康复中的“双心”患者,要求我们既要关注心血管健康,更需要关注心理健康。


  中医学方面,心的生理功能为“心主神明”和“心主血脉”,心脏病患者既有气血运行失调的病理变化,又有精神情志的异常体现。传统的中医药在治疗焦虑、抑郁等心理疾病中的疗效早已被接受并肯定。祖国医学对身心疾病就有明确的记载,《黄帝内经》、《类经》等中医经典均阐述了“形神合一”的生命观,创立了较多行之有效的方药。传统的中医针灸也有着大量文献报道,针刺主要是取五脏俞加膈俞,调节植物神经功能以治疗冠心病及其伴发的抑郁焦虑状态等心理障碍。良性的刺激可激发高级神经中枢的整合、调整功能,产生一系列神经体液的调节,调动自身潜在的抗病能力,协同达到恢复生理平衡、消除病理过程、抵御疾病的目的。在实际工作中运用吴文明教授的辨病辨证相结合,在治疗冠心病伴焦虑抑郁时,以黄连阿胶汤和柴胡疏肝散加减;以归脾汤或八珍汤加味治疗冠心病伴失眠多梦,是双心同治的中药代表方。中成药以红花逍遥片、解郁丸为代表。


  在心脏康复治疗中,对于“双心”患者的心理康复,可以按照以下流程:1.询问病史及查体,初步鉴别患者目前有无心理问题。2.实验室检查进一步鉴别心脏病与症状的关系。3.心理量表测试,鉴别患者有无心理情绪问题,建议应用的心理量表有:躯体化症状自评量表(SSS)、PHQ-9、GAD-7或PHQ-15。4.给予心理疏导。对于所有心脏病需要心理康复的患者都要做心理量表的评估,心理量表是心理障碍的“化验单”,可以对心理障碍进行筛查、识别及分类,可以评估心理疾病的严重程度及靶症状判别。可以帮助医生选择合适的药物,并对治疗效果进行充分的评估判断何时减药、何时停药。


  药物治疗,关于药物SADHAT、SADHEART、ENRI、CHD、CRATE、DECARD、MIND-IT(1-6)等研究证实传统的抗抑郁药SSRIs类、NaSSA类对于心血管病患者是安全的,可以不同程度地缓解和预防心血管病患者的抑郁症状,但对于死亡等硬终点并无显著降低。因此,寻找心血管病患者心理疾患的有效治疗迫在眉睫。有学者提出,真正有效的治疗是内在机制的干预而非抑郁本身。关于心脏和心理的机制假说目前有生物学机制和社会学行为机制两大类。前者包括:血小板高聚集性、炎性反应激活、心率变异性降低、下丘脑-垂体-肾上腺轴高活性和基因机制等,目前多局限于动物实验,基于人群的机制研究很少。在常规的康复心理治疗基础上,西医治疗可选择5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI),SSRI是目前抗焦虑抑郁的一线药物,也是世界精神病协会(WPA)推荐的治疗冠心病合并抑郁的首选药物之一。


  非药物治疗,在日常临床实践中,我们常常会注意到,心血管病患者由于缺乏对自己疾病的正确认识,而常常在症状发生时赋予灾难性解释,因此焦虑、惊恐,导致频繁就医、逛医等行为。英国曼彻斯特大学学者荟萃了64项关于冠心病伴发抑郁的非药物干预研究,结果显示,一般教育、问题解决、运动、认知行为治疗、放松训练虽然可缓解抑郁症状,但经多元回归分析后并无统计学意义的独立贡献,认为认知行为治疗和问题解决仍有很大的开发空间。对此,开发一些针对性的心血管病患者特异性的认知行为治疗措施,或许能更加有效地帮助双心患者。集运动、心理、营养等为一体的综合性心脏康复由于费用相对昂贵等,国内外均面临着挑战,尤其在我们这样一个心血管疾病人群庞大、GDP投入相对少的大国,形势更加严峻。丁荣晶教授在2016年AHA年会报告的在北京地区探索的三级医院指导下社区主导的家庭心脏康复模式或适合我国国情,成熟的模式甚至可以借助互联网手段扩大受益群。


  目前国际、国内新兴的简单实用的治疗性沟通技术——悦纳沟通,包括七个有一定顺序但又可灵活重复运用的基本沟通技术,首字母构成英文领导单词(leaders),恰表明了悦纳沟通的乐意接纳患者及其症状、改变与否尊重患者自主的引导(引领、导向)式沟通风格。具体包括:积极倾听(Listen)和观察(Look),通过听话听音,察颜观色,了解患者的症状、疾病的发病因素、诱因以及维持因素,患者的态度、期望等;技巧询问(Enquire),多利用开放式提问,激发患者改变的动机。询问患者对自身的症状和疾病的解释、处置观点等,以了解患者对自身疾病的了解程度和存在的错误认知,找到作出既符合科学又符合患者文化的能被患者接纳的解释方式和切入点,为后续治疗做出铺垫;关爱肯定(Affirm):据研究,大多此类患者隐晦表达自己期望从医护人员那里得到情感支持与肯定。关心、肯定、鼓励患者的积极认知、能力、知识、成就等,有利于改善医患关系、提高治疗信心促进积极的改变;解释讨论(Discuss),乐意接纳或悦纳患者及其对症状的解释,清晰明了地解释回答患者的疑问,理解并适当地满足患者的合理要求。当发现患者认知或行为改变的迹象时,与患者讨论“改变”的利与弊,有技巧地铺垫并提出正确的解释和治疗的观点与方法;表达共情(Empathy),设身处地并真诚表达对患者的想法、情感的理解。要让患者知道其所患的疾病无法通过主观努力消除。切忌先入为主地、有意无意地追究其主观上对疾病的责任;有限保证(Reassure),利用科学证据(检查结果)使患者放心其担心的疾病目前没有,应清楚地告诉患者其疾病是一种非器质性病变的常见疾病,可引起严重不适并影响工作和生活,但不会致死或致身体残疾,而且有办法治疗但要患者密切配合;梳理建议(Suggest),梳理总结会谈内容,在医患平等磋商的基础上提出下一步具体诊疗方案,如药物、心理、锻炼,逐步恢复工作和社会活动等。


  医生应保持积极、理解、支持的态度与患者沟通,清楚且简洁地告知患者的躯体和实验室检查结果无异常,尽量少用专业术语。在了解患者自己对症状的病因解释的基础上对疾病做出符合患者文化能被患者理解的科学解释,使患者更接纳自己所患的疾病,为后续的治疗做铺垫。健康焦虑是一种由轻到重的连续性的症状谱,它的极端形式称之为疑病症。健康焦虑是躯体症状障碍患者的显著特征,只告诉他们没有患什么病而不告诉他们患了什么病是不够的;要告知患者患的是一种相当常见的无明显器质性病变的疾病,可引起严重不适并影响工作和生活。要使患者理解医学确信这些症状并非患者有意为之,也无法通过主观努力消除,且有方法治疗或缓解该疾病,但需要医患之间密切的合作,使患者能信任且积极配合医生的治疗。


  双心疾病已经成为心血管医生不可回避的话题,双心医学是现代医学的需要,也是心脏康复五大处方之一,更是心脏康复的有力助手。致力于双心医学,促进心脏康复是心血管医生义不容辞的职责。“有时,去治愈;常常,去帮助;总是,去安慰”,“心脏康复”是终生的安慰。让我们认真对待每颗心脏,才能使人体发动机保持永久的活力,焕发昔日的光彩,开启美好的生活!


    2018/2/27 17:56:42     访问数:618
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