正性肌力药物在急性心衰中的合理运用

  心力衰竭(简称:心衰)是器质性心脏病的共同临床结局,慢性心衰尤其是HFrEF患者的预后已经有所改善,然而急性心衰的治疗仍主要针对短期的血流动力学障碍,目前尚缺乏能改善急性心衰预后的药物。


一、概述


  急性心衰时心肌收缩力明显降低,心脏负荷加重,急性心排血量骤降、肺循环压力升高、周围循环阻力增加,伴组织器官灌注不足和/或心原性休克。正性肌力药物是缓解急性心衰的重要措施。我国和2016ESC《急慢性心力衰竭诊断和治疗指南》推荐对有低血压(SBP<90mmHg)和/或有低血压体征/症状的患者,可以考虑短期静脉内输入正性肌力药,以增加心输出量,提升血压,改善外周灌注和维持器官功能(IIb C)。但很多证据表明长期或过度应用正性肌力药可能扩大能量的供需矛盾,甚至导致死亡率增加。


二、正性肌力药的临床应用


  正性肌力药物分为洋地黄类(主要有地高辛及西地兰等)和非洋地黄类,非洋地黄类又分为以下 3 类:①肾上腺能激动剂,主要有多巴胺和多巴酚丁胺;②磷酸二酯酶抑制剂,主要有米力农等;③新型正性肌力药物钙增敏剂,如左西孟旦。


(一)洋地黄类药物


  洋地黄类药物能轻度增加CO,降低左心室充盈压,对急性左心衰竭患者的治疗有一定帮助。一般应用毛花甙C 0.2~0.4 mg缓慢静脉注射,2~4 h后可以再用0.2mg,伴快速心室率的房颤患者尤为适合。


  地高辛堪称是治疗心衰历史最悠久的药物,DIG研究奠定了地高辛在心衰患者中的治疗地位,同时亦是控制房颤心室率的重要药物之一。DIG研究的事后分析表明,地高辛对心衰患者预后的影响与血清地高辛浓度有关,血清低浓度地高辛(0.5~0.9ng/ml)可改善患者的总体死亡率、心血管病住院率和心衰住院率。但地高辛可增加老年、高血压、心动过速、女性、高EF等人群的死亡率。地高辛的有效治疗安全范围狭窄,治疗量与中毒量非常接近,个体差异亦较大,若服用不当,极易发生中毒反应。


(二)肾上腺能激动剂


  小剂量多巴胺(0.5~3ug/(kg·min))作用于多巴胺能受体,降低外周血管阻力,血管扩张,特别适用于肾脏低灌注或肾功能不全的急性心衰患者,可改善肾血流,增加肾小球滤过率,利尿,利钠,增加对利尿剂的敏感性。但ROSE–AHF研究发现对急性失代偿性心衰伴有肾功能不全的患者,小剂量多巴胺与襻利尿剂联合用药并未能显著增加尿量和改善肾功能。中等剂量多巴胺(3~5ug/(kg·min))刺激β1受体,引起心肌收缩力增强,心率增快,有正性肌力药作用,但其作用较弱,较少作为正性肌力药使用。大剂量多巴胺(5~20ug/(kg·min))作用于α1受体,具有收缩血管的作用,适用于急性心衰伴有低血压。


  多巴酚丁胺是多巴胺的衍生物。小剂量时,多巴酚丁胺引起缓和的血管扩张,导致后负荷下降而使每搏输出量增加。大剂量多巴酚丁胺导致血管收缩。多巴酚丁胺用于增加心输出量,通常从2~3μg/(kg·min)开始输注,根据症状、利尿反应或血流动力学逐步调整输注速度。血流动力学效应与剂量相关,可增加到20μg/(kg·min)。多巴酚丁胺长期滴注可引起耐药性,引起心律失常和心动过速。ALARM-HF注册研究表明儿茶酚胺类正性肌力药增加AHF患者住院死亡率,因此尽量短期应用。


(三)磷酸二酯酶抑制剂


  主要有米力农等。这类药物有显著的变力性、松弛性和外周血管舒张效应,使心输出量和每搏输出量增加,并伴随着肺动脉压、肺动脉楔压及体循环血管阻力的下降。用于有外周血流灌注不足证据、对常规剂量利尿剂和血管扩张剂无效的充血和肺水肿。常见不良反应有低血压和心律失常。OPTIME-CHF研究表明米力农可能增加不良反应事件和病死率。


四)左西孟旦


  左西孟旦是新一代的钙增敏剂,其半衰期长达80 h。通过增加肌钙蛋白C与Ca2+复合物构象的稳定性而增加心肌收缩力,还通过介导ATP敏感的钾通道发挥血管舒张作用。该药不增加心肌细胞内钙离子浓度,不增加心肌耗氧量,其正性肌力作用独立于β肾上腺素能刺激。对于β受体阻滞剂引起的低血压和低灌注,可以考虑静脉内输入左西孟旦,以逆转β受体阻滞剂的作用。


  RUSSLAN 研究表明,左西孟旦可增加心肌梗死伴左室功能不全的患者180天生存率。SURVIVE研究表明对急性失代偿心衰患者远期死亡率的影响左西孟旦不劣于多巴酚丁胺。LEAF研究发现左西孟旦可改善STEMI患者PCI后左心室的收缩功能。2014《中国心力衰竭诊断和治疗指南》指出左西孟旦用于有低心输出量心衰症状伴无严重低血压的心肌收缩功能障碍的患者(Ⅱa B),在缓解临床症状、改善预后方面不劣于其它类型的正性肌力药物。


三、应用正性肌力药的注意事项


  由于正性肌力药缺乏有力的循证医学证据,因此国内外心衰指南的推荐级别都比较低。急性心衰患者应用正性肌力药物前需全面评价患者的血压、心输出量和组织灌注情况。对于没有明确的收缩功能降低、低血压或低灌注,盲目经静脉给予正性肌力药是有害的。判断患者的灌注情况不能仅依赖l~2次血压值,必须综合评价患者的临床状况。血压降低伴低心输出量或组织器官低灌注时应尽早使用,由于正性肌力药导致心律失常、加重心肌缺血的风险,因此当灌注恢复和(或)循环淤血减轻时则应尽快停用。用药期间注意持续心电、血压监测,药物的剂量和静脉滴注速度应根据患者的临床反应作调整,强调个体化治疗。


    2018/3/6 18:16:37     访问数:1412
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