运动耐量与心脏康复

作者:郭涛[1] 
单位:云南省阜外心血管医院[1]

  WHO认为:体力活动能力、脑力活动能力、性生活能力均足以胜任学习、工作、家务、社会活动、娱乐活动且轻松愉快,拥有生存所需的经济、社会、环境保障,方可称为完全健康,没有全民健康就没有全面小康,医疗服务的最高境界正是最大程度恢复健康、尽可能延长寿命!中国心血管疾病发病率持续高位,患者综述多达2.9亿,每年夺走370万宝贵的生命,是城乡居民因病致穷/返穷重要原因…心力衰竭是各种器质性心脏病持续加重的必然转归和终末阶段,全球患者高达2300万,虽然不断涌现的抗心衰技术耗费着越来越多的医疗资源,心衰患者的5年生存率仍等同于癌症,是医学界远未攻克的堡垒。


  心衰患者存在心脏解剖重构(指心脏质量、体积、形状、位置变化,心肌细胞肥厚、变性、凋亡、自噬,线粒体、内质网、肌原纤维、高尔基体、细胞外基质、基因表达及调控和能量代谢等出现异常),电机械重构(指心脏的机械性能变化与生物电特征变化互为因果),代谢重构(指代谢基质利用度降低、线粒体内氧化-磷酸化效率减低、高能磷酸化合物转运/贮存/利用障碍)等均在心衰发生、发展、恶化中扮演重要角色,逆转这些重构进程是抗心衰治疗最重要的突破点,单纯依靠现有治疗心衰的药物和手术,显然不足以实现预期目标。


  心脏每天跳动10万次,消耗的ATP重达30公斤,游离脂肪酸、葡萄糖、丙酮酸、乳酸、酮体等都可经氧化磷酸化过程产生ATP,这些燃料分子和氧的利用率受底物水平、氧供情况、心肌负荷、激素水平等多因素精细调控。心肌内脂肪酸代谢和葡萄糖代谢呈互补关系、高度偶联,代谢重构时ATP合成的效率和产量减低,心肌细胞处于能量饥饿状态,提高心肌细胞耗氧能力和效率对于心脏康复意义重大。


  运动耐量减低是心衰患者最显著的特征,心衰患者的运动耐量比健康个体降低40~60%,患者中30%体能减退,30%不能回归正常工作,45%存在焦虑抑郁,25%丧失性生活。运动、饮食、睡眠、休闲、烟酒等生活方式的优化是心脏康复重要却被忽视的领域!生存质量有极大的改善空间。


  运动耐量指机体能达到或承受的最大体力负荷,代表人体心、肺、骨骼肌的整体功能。运动耐量可分别表征为最大运动时长和最大运动强度。运动时长常用“运动至ST段压低1mm所需时间”、“运动至心绞痛发作所需时间”、“患者可耐受的总运动时间”等量化。最大运动强度常用平板运动试验期间的坡度和速度表征。每公斤体重每分钟消耗的氧越多则运动耐量越高,“代谢当量”特指运动期间氧代谢率对安静时氧代谢率的倍数,1个代谢当量相当于健康成人坐位安静状态下对氧的代谢率,约为3.5ml/kg/min。心脏泵血能力、骨骼肌运动能力、肺通/换气能力共同制约心衰患者的运动耐量。运动能力与生活质量呈正相关,运动耐量高则生活质量高,运动耐量提高与心绞痛发作频率下降相伴随,心衰患者的生活自理程度越低,抑郁发生越高,长期卧床的心衰患者,远期预后极差!心衰患者的焦虑/抑郁情绪随运动耐量提升而显著改善,心衰患者的运动耐量每提高1个代谢当量,死亡风险就下降28%~34%,运动耐量是心衰患者预后的最强预测因子。


  多国指南推荐:及早评估并努力提高心衰患者的运动耐量,进而改善患者的症状、预后、心理健康、生活质量和社会角色。医生指导下的运动康复是提高心衰患者运动耐量的最重要途径,因为合理的运动训练增加心肌收缩力、心脏搏出量、血液容量,增加骨骼肌摄氧能力、毛细血管密度、肌球蛋白浓度、红色肌纤维占比、细胞内氧化酶浓度。运动还促进侧枝循环开放、降低心肌耗氧量、提高心肌缺血阈值、提高线粒体功能、改善心肌缺氧、改善血脂/血糖/血尿酸/血压水平、改善血管内皮功能、降低血小板聚集率、抑制炎症反应、缓解心理压力。


  建立心脏康复专科,对心衰患者进行危险分层、日常生活指导、制定运动处方、评定治疗效果是心脏康复训练的基本流程,而评估患者的基线运动耐量是实施运动康复的前提和设定运动强度的重要依据。合适的运动强度特指: 体能差者选取运动耐量的50%,体能好的患者选取运动耐量的80%,随体能改善逐步增加,或逐渐达到靶运动心率(静息心率+20~30次/分或110~120次/分或每天步行20分钟、速度3km/h)。运动处方的4要素包括运动频度、强度、久度和类型。运动种类选取有氧、阻力、柔韧性运动,提高机体有氧代谢运动能力。运动时间从10分钟逐渐递增至30~60分钟,含热身运动、整理运动的时间。运动频率每周3~5次为佳。运动方式优选大肌群、动力性、周期性、节律性运动(例如步行、登山、骑车、游泳、交谊舞、老年韵律操等),不提倡快跑等高撞击性运动。根据运动耐量改善情况指导患者的日常活动。


  心衰患者的康复训练必须坚持安全第一的原则,严格遵守操作规范、向患者详细介绍运动处方、定期评估患者的运动耐量、准备急救应急预案、监护除颤和急救药备用。教育患者发现运动中警告信号、运动中出现不适及时求医、严格遵循运动处方、学会运动前热身和整理、根据环境变化调整运动强度。运动强度过大的标志:运动中不能自由交谈、运动期间大汗/面色苍白、不能坚持运动、运动次日早晨感觉疲劳、运动期间心率过快/过慢、运动期间血压过高/过低、运动能力下降。


  心脏不仅是个泵,更是代谢器官,需要通过“湿燃烧”能量底物(游离脂肪酸/葡萄糖)获取ATP以完成机械做功。运动和药物均是提高心衰患者运动耐量的重要途径。可根据运动耐量评估运动康复的疗效。关注运动耐量对心衰患者预后及生存质量的影响必要而紧迫,对心衰患者实施运动康复前景广阔。


(参考文献:略)


    2018/4/17 16:07:32     访问数:849
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