急性心肌梗死PCI术后心脏康复

作者:李金龙[1] 
单位:山东省泰安市中心医院[1]

  急性心肌梗死目前死亡率仍偏高,随着介入技术及新型溶栓药物发展,死亡率仍在10%左右。心肌梗死后并发症:栓塞、室壁瘤、心功能不全等,严重影响患者生存质量,心肌梗死术后尤其康复工作不到位,患者再次心肌梗死或心衰出现等导致医疗资源浪费。

  越来越多的心内科专家发现急性心肌梗死经过介入治疗,只是一种手段挽救患者生命,更重要的是术后康复治疗,越来越多的再次心梗案例表明,急性心肌梗死PCI术后康复指导尤为重要。

比较传统观念认为心脏病就该静养,尤其是对于心肌梗死的患者,运动一度被认为是禁忌。其实,溶栓、介入或搭桥手术仅完成了心肌梗死治疗的一部分,另一部分则是长期的药物治疗和心脏康复治疗。

  2013年4月由中华医学会心血管病分会、中国康复医学会心血管病专业委员会、中国老年学会心血管病专业委员会联合发布冠心病康复与二级预防专家共识,对心脏康复提出五大处方:运动、心理、营养、药物、戒烟。

一、运动处方

  
病例一:赵XX ,男 48岁,主因“恶心、呕吐、大汗2小时”于2017-03-11 05:30入住当地医院心内科。行心电图检查提示:急性下壁心肌梗死,III°房室传导阻滞,血压76/56mmHg。入院后行急症PCI治疗。既往体检,高血压病史,吸烟20支/日,入院后给予急症右冠脉植入支架1枚,术后3小时患者发生反复室颤、室速,给予电复律、除颤9次,后患者发生严重肝肾功能衰竭,入住我院ICU治疗2周后,好转出院。患者出院后自行加强运动,仰卧起坐、俯卧撑,快跑等,3月后复查造影,发现前降支、右冠脉闭塞。(图一、图二)入院后给予开通右冠,前降支(图三、图四),继续口服治疗心脏药物,避免剧烈运动,以医生推荐慢走-快走循序渐进方式。


  病例二:吴XX ,男 39岁,主因“胸痛1小时”于2013-04-20 17:58入住心内科。患者于1小时前打篮球时突发胸痛,为持续性,行心电图检查提示:急性前壁心肌梗死,入院后行急症PCI治疗。既往2011年于安贞医院曾行前降支支架植入术,术后坚持打篮球等体育活动。无烟酒嗜好。入院后急症冠脉造影提示前降支近端血栓,考虑支架断裂,给予抽吸,并植入支架;出远后禁止院外近期剧烈运动,逐渐增加体力活动。

  以上两个病例都是我们亲身经历的,不仅反思,患者院外猝死怎么办?

  心肌梗死后如何进行运动?国内外多年的研究已经证明,急性心肌梗死后适当的有氧运动能减低病死率和心脏事件的再发生率,改善心室重构,改善心功能,提高患者的生活能力和社会参与能力,生活质量明显提高。但现在很多人再走两个极端:心肌梗死后静养,基本不运动,长期卧床,心功能恢复差,结果出现肺栓塞等;与之对应的心肌梗死患者后坚持体育项目健身,心脏高负荷容易出现心脏破裂、支架断裂、血栓形成等。我们心梗后检查运动总原则:日常活动能自理,能做基本的家务劳动,恢复正常活动能力其中包括性生活、驾车、度假旅行、娱乐体育等。

  我们在临床中结合患者病情、年龄、爱好、基础疾病等制定个性化运动处方,包括:1.运动强度:不宜选择运动强度过大运动;恰当的运动量应当是在最大心率的50%-80%,最大心率=220-年龄(次/分),不要过分追求心率达标;2.运动持续时间:持续时间并不是越长越好。即达到个体最大心率80%时维持20-30min就足够。较低运动强度而较长运动持续时间的运动方案,易于为老年心脏病患者所接受。老年太极拳等。3.运动频率:运动的频率为每周只要坚持3-4次就可以获得满意的效果。4、运动方式:个别对待并遵循兴趣的原则。只有患者感兴趣,才可能提高参与的积极性并坚持实施预定的康复计划。最好选择步行和健身车。

  运动过程中尤其注意以下4点: 1、1周内应避免穿刺部位关节的大幅度运动,对于股动脉穿刺者不宜进行下肢大的运动,反复深蹲动作!2、出现胸痛、胸闷,在休息或含服硝酸甘油0.5mg(每隔5min)x3仍不缓解,立即就医;3、出现头晕、气短、极度疲乏、明显心悸,及时就医;4、心率过快或过慢,特别是在休息短时间后仍不能恢复正常心率时,及时就医。

目前随着心肌梗死患者年轻化,临床中很多患者性生活的问题比较突出:难以启齿,怕涉及生理、心理等问题,对性生活存在恐惧心理,害怕引起再次梗死或猝死,导致性生活质量下降。其实只要心功能恢复,都应该指导患者逐渐恢复正常的有规律的性生活,这会有利于心脏病患者的身心健康。

  有文献报道:性行为的能量消耗相当于爬二层楼或步行1KM(5~6METs)。目前推崇性生活时间:经典3~6月后,现在6~8周。心梗后PCI后性生活如何进行?首先时间方面避免在餐后,饮酒后和不舒适环境、紧张状态下进行。其次频率要适当,不宜过多,1~2次/周,每次时间20min以内,禁止连续,再次体位方面选择患者下位或侧位 最后在药物方面:为防止心绞痛发作、心肌缺血,可以预先服用硝酸甘油,有心律失常可以服用β-受体阻滞剂。

二、心理干预

  
病例三:杨XX ,男 62岁,主因“持续胸闷11小时”于2016-07-21 08:27入住心内科。患者于11小时前生气后突发胸闷,为持续性,行心电图检查提示:急性下壁心肌梗死,入院后行急症冠脉造影。

  既往2015年于我院行回旋支支架植入术,术后谨小慎微,易和家人及邻居生气,并发生晕厥1次。无烟酒嗜好。入院后急症造影提示前降支、回旋支、右冠脉痉挛(图五、图六)。给予硝酸甘油后,冠脉恢复正常(图七、图八),进行心理指导,多交流、心理科就诊; 加强硝酸酯类药物治疗

  心肌梗死PCI术后给患者带来巨大精神压力,主要表现为焦虑与抑郁。过度担心支架是个“定时炸弹”,很容易再次堵塞,担心年纪轻轻就放了支架,对以后生活失去了信心.....分析原因,主要是缺乏心脏健康知识;对AMI恐惧;对医护人员的不信任;周围同事、朋友的过度“呵护”,医疗费用的顾忌等。针对此种现象我们要积极进行心理干预,耐心倾听患者恐惧、焦虑所在,充分认识心肌梗死的病因发病机制等,通过专业公众号、微信号宣传支架等相关知识;多沟通、多交流建立朋友关系,鼓励患者参与治疗。


三、营养处方

  
病例四:白XX ,男 67岁,主因“胸痛5小时”于2017-04-17 09:30入住心内科。患者于5小时前无明显诱因突发胸痛,持续不缓解,行心电图检查提示:急性下壁心肌梗死,入我院。既往2015、2016年前于我院曾行右冠脉支架植入术,术后坚持服用药物,未戒烟,吸烟20支/日,高胆固醇饮食,体重增加近10Kg。入院后冠脉造影提示右冠脉近端支架内血栓,给予抽吸,并行PTCA术;指导饮食,低盐、低脂,维生素丰富水果;戒烟适量运动,控制体重

  在心肌梗死后营养方面,我们经常遇见这样的情况,支架术后过分大补,如海参1个/天,不活动,没多久出现再次胸闷、胸痛,而有的患者心肌梗死术后,过分限制饮食,尤其是限盐限肉,出现营养不良,体重明显下降,周身乏力,再次就医。如何合理饮食呢?建议少食多餐,避免饱餐,食物细软,尤其心梗后心衰患者,多补充维生素c和微量元素,多吃蔬菜水果,低脂肪、低胆固醇饮食,限制食盐摄入等。

四、药物及戒烟处方

  
病例五:赵XX ,男 58岁,主因“胸痛3天”于2017-02-17 16:16入住心内科。患者于3天前无明显诱因突发胸闷,持续不缓解,行心电图检查提示:急性下壁心肌梗死,入我院。既往2016年前于我院曾行右冠脉支架植入术,术后2月自行停用所有抗血小板聚集等药物,吸烟20支/日,基本不运动。入院后给予急症冠脉造影提示右冠脉近端血栓,行支架植入术(图九、图十),术后坚持服药,戒烟,定期复诊。

  我们科从1997年开始进行急症PCI治疗,术后严格药物管理及随访管理,对患者宣教:建议支架治疗后必须服药,停药能导致再次心梗,发生率3%左右,尤其急性心肌梗死患者口服双联抗血小板药物至少1年以上;期间更换药物、停药需主管大夫同意;心肌梗死患者后重用ACEI、β受体阻滞剂药物,出院每1、3、6、9、12月定期复诊,交流药物使用情况。

  急性心肌梗死后心脏康复是一个综合的治疗过程,包括了运动、心理、饮食、戒烟及药物等多个方面的干预,要有个体化的康复措施,同时针对心梗的不同阶段采用不同的干预手段。


    2018/4/27 20:26:42     访问数:1156
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