结构性心脏病介入治疗术后的中西医结合心脏康复

  随着医疗器械的研发与进步,结构性心脏病的治疗已经不再是单一的手术治疗,越来越多的结构性心脏病可以接受经导管的介入治疗,例如先天性心脏病的介入封堵术,经导管主动脉瓣膜置换(TAVR),经皮左心耳封堵术,经皮左心室减容术。近10年来,TAVR手术治疗外科高危的主动脉瓣狭窄患者取得了飞速的发展,美国AHA/ACC2017年发布的指南,将TAVR治疗给予了IA类的推荐。目前全世界TAVR手术已经超过了350,000例,我国TAVR手术也超过了700例。目前TAVR手术费用高昂,约需200,000-300,000元,在我国尚属于自费医疗项目,未纳入医疗保险保险范畴,接受TAVR治疗的患者的医疗经济负担较重,患者接受手术治疗的目的以期改善心衰和各种临床不适的症状。

  心脏康复是以运动锻炼为核心,结合饮食管理、医疗咨询、药物治疗,以控制血糖、血脂、血压、体重,调节心理应激能力为目的的生活方式综合管理计划。心脏康复可以减少心血管疾病的死亡率,提高患者生活质量。中西医结合开展心脏康复是我国心脏康复的特色,近几年在知名心脏病专家陈可冀院士、高润霖院士、葛均波院士和刘遂心教授等专家的积极引导下,中国的心脏康复快速发展,目前全国约有400多家心脏康复中心。早期的知名心脏康复中心(如湘雅医院心脏康复中心,同济大学附属同济医院心脏康复中心,广东省人民医院心脏康复中心和山西心血管病医院心脏康复中心)经过长期的发展,心脏康复的模式成熟且技术高超,造福了一方心脏病患者。但我国受地域因素、经济因素等多方面影响,医疗资源不均衡,心脏康复中心的区域分布及其不均衡,严重影响了心脏康复在我国的普及和推广。

  接受TAVR的患者普遍具有高龄、合并症多、身体虚弱等特点,因此TAVR术后的患者尤其需要接受心脏康复的干预治疗,以期在术后能够有效改善临床症状,提高生活质量,回归社会。Goel K教授报道了TAVR患者术后接受心脏康复治疗,可有效改善患者的整体状况,且无主要并发症发生。TAVR术后心脏康复与其他心脏疾病的心脏康复相同,分为I期心脏康复,II期心脏康复和III期心脏康复。TAVR术后老年人心脏康复有如下的特点:1、合并症多(其他心脏疾病或非心脏疾病);2、服用多种类型药物(多种药物可能导致医源性结果);3、身体脏器器官的衰退,导致身体机能的弱化;4、可能会合并神志、认知、情绪等障碍;5、病情重,依从性差,不能很好的配合。老年主动脉瓣狭窄患者如何安全有效的开展TAVR术后的心脏康复,尤为重要。Hammill教授研究表明30161名老年人(平均年龄74岁),参加36个疗程的心脏康复患者,在5年的随访期内死亡风险与仅接受一次治疗的患者相比降低了47%,且参加心脏康复的老年患者会有明显的心肺功能、VO2 峰值的改善,这对于身体虚弱的老年个体尤为重要。Lavie CJ教授报道年龄>70岁的冠心病患者,参加心脏康复,通过KCCQ问卷和HF-ACTION试验,患者生活质量显著提高。

  文献报道老年主动脉瓣狭窄的患者虚弱指数的增加,会增加TAVR术后患者的死亡率。虚弱程度评价因素包含:日常生活的独立性、血清白蛋白水平、血红蛋白水平、步速、步态强度和认知障碍等。Murad K教授报道有心力衰竭的患者容易虚弱,心脏康复方案可以有效改善身体虚弱的老年人的体能。Cresatanello JA教授报道了TAVR术后合并慢性肺部疾病的患者,参加CR可有效改善患者的生活质量评分。

  基于接受TAVR的患者高龄、合并慢性心功能不全,术后易出现多种并发症、心功能恢复缓慢的特点,我院对该群体的患者开展了心脏康复的干预治疗。术前评定:会调查患者日常饮食/生活习惯/心理状况,身体功能评估,术前呼吸锻炼,根据量表评估患者营养/精神心理/肌力,进行有效咳嗽和排痰训练;手术当天:以肢体活动为主,上肢可握拳/松拳,下肢/腰骶部按摩1次/2小时,足踝部主动运动跖屈/背伸;术后1天:以床上运动为主,每小时练习5分钟,每天10次;术后2天:以床旁运动为主,4米步行试验等;TAVR术后患者给予中医治疗,使用阜外医院中医科马丽红教授多年临床经验总结出的益气温阳利水方,临床运用疗效颇佳。

  我们采用临床随机对照试验方法,选择100例TAVR术后心功能不全患者,随机分为对照组和试验组,对照组进行常规西药治疗,试验组在对照组常规西药基础上联合中药益气温阳利水方治疗,疗程8周,分别在治疗前及治疗后评估指标:临床疗效、中医证候评分疗效、NT-proBNP、6分钟步行距离、平均住院日、再住院率、生活质量评分。结果:8周后试验组临床疗效总有效率为90%,高于对照组的82 %(P<0.05);试验组中医证候评分疗效的总有效率为86%,高于对照组的68%(P<0.05)。两组治疗前NT-proBNP、6分钟步行距离比较差异无统计学意义(P>0.05),治疗后试验组NT-proBNP低于对照组(P<0.001),治疗后试验组6分钟步行距离高于对照组(P<0.001)。试验组平均住院日为(13.9±4.1)天,明显低于对照组(17.2±6.4)天(P<0.01)。试验组再住院率为36.0%(18/50)明显低于对照组再住院率46.0%(23/50)(P<0.05)。试验组与对照组治疗前生活质量评分比较差异无统计学意义(P>0.05),治疗后试验组生活质量评分明显低于对照组(P<0.01)。由此我们可以得知中西医结合治疗可以显著提高经导管主动脉瓣置换术后患者心功能、改善临床症状和生活质量、促进术后康复。
    2018/6/6 9:38:27     访问数:1028
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