急诊科晕厥的处理--ESC晕厥指南解读

作者:刘文玲[1] 
单位:北京大学人民医院[1]

  晕厥患者占急诊科患者的3-5%。在急诊科,疑为晕厥的患者的处理应该回答以下三个关键问题:(1)发现了严重的基础疾病吗?(2)严重后果的危险是什么?(3)患者应该收入院吗?图1为急诊科疑为晕厥患者的处理和危险分层流程图。

 

 

图1急诊科疑为晕厥患者处理和危险分层流程图


问题1:在急诊科发现了严重的基础疾病吗?


 

  一般来说,晕厥通过主诉可得到确诊。因此,急诊科临床医生的主要目的就是明确基础疾病的诊断,尤其是那些可能导致临床迅速恶化的疾病。常常是晕厥的基础疾病,与近期的不良事件相关,而并非晕厥本身。随后的处理主要是治疗这些基础病因。在急诊科,许多非心血管性疾病(40-45%)和一些威胁生命的心血管疾病显而易见。表1列举了提示存在严重基础病因的高危特征和提示良性基础病因的低危特征。


问题2:严重后果的危险是什么?


  高危特征见表1,如何使用这些危险特征指导随后的处理见图1。


  危险分层非常重要,原因有以下两个:


  (1)识别可能为低危患者,通过患者教育后就能够离院。


  (2)识别可能为高危的心血管疾病患者,需要紧急检查,可能需要收住院。


  高危患者更可能有心源性晕厥。结构性心脏病和原发性电疾病是晕厥患者SCD和总死亡的主要危险因素。低危患者更可能是反射性晕厥,预后良好。直立性低血压患者由于合并严重疾病,与一般人群相比,死亡危险高2倍。


问题3:患者应该收入院吗?


  因晕厥就诊于急诊科的患者中大约50%被收住院(住院率12-86%)。使用临床决策规则和标准化方案未显著改变住院率。对临床结局的综合评估表明,在接下来7-30天的急诊科观察期间,仅0.8%的患者死亡,而6.9%有非致死性的严重后果,另外3.6%在出急诊科之后发生了严重后果。低危患者不必要的住院可能有害。然而,识别高危患者以确保及早、迅速和强化检查至关重要,但并非所有高危患者都需要住院。


表1 急诊科晕厥患者进行初步评估时的高危特征


(提示严重病症)和低危特征(提示良性病症)

 


  

  AF =心房颤动; ARVC =致心律失常性右心室心肌病; AV =房室传导; BP =血压;b.p.m. =每分钟节拍; ECG =心电图;ED =急诊室; ICD =植入式心脏复律除颤器; LQTS =长QT综合征; LVEF =左心室射血分数; SCD =心脏猝死; SVT =室上性心动过速; VT =室性心动过速。

 

  一些ECG标准本身就是对晕厥原因的诊断; 在这种情况下,无需进一步检查就可作出适当的治疗。 但应使用标准化的标准来鉴别心电图异常,以便在急诊科处理中能够基于心电图来精确诊断心脏综合征。

 

 

图1 急诊科危险分层流程图

 

  低危险因素的患者,这些病人不需要进一步的诊断检查,因为他们很可能是反射性、情境、直立位性晕厥。可能经安慰或解释即可。


  高风险因素患者,这些患者应归类为高危患者;他们需要进一步的诊断措施,可能需要紧急治疗和住院观察。这些病人应该进行监测,(虽然还不清楚这种情况应该监测多久,但大多数研究表明在急诊科最多6小时,院内时间可达24小时),监测场所应具备复苏抢救设施以防出现病情恶化。


  患者既无高危因素,也无低危因素。这些病人需要听取晕厥专家的意见,这些患者在门诊处置可能是安全的。没有直接的证据表明收治病人入院可以改变他们的结局,而证据表明,在急诊观察室和/或快速转运晕厥门诊诊治是获益的。

 

  最近的研究已经表明,先兆晕厥的患者的结局与晕厥患者的结局相似。

 

  因为相关的疾病、外伤、或医保因素等原因这些病人可能仍然需要住院治疗相关疾病。如果需要,低危患者也可以被转到晕厥诊室进行治疗。

 

  表2列出了需要入院的高危患者应做的诊断检查和干预措施。此外,工作组认为,新型护理流程和组织方法的引入,例如急诊科观察单元和晕厥患者门诊-住院单元,为在表2所列的情况下的患者提供了安全和有效的选择方案。根据报道,一个单中心的研究显示,在急诊科短期观察停留48小时内的患者,与快速通道晕厥单元的患者,观察结果一致,入院率均降至29%。在未收住院的病人中,其中20%的病人是在急诊科短暂的观察后出院,另20%的患者经快速通道到晕厥单元,还有31%是直接从急诊科出院。危险分层评分:有几项急诊科晕厥的临床处理原则:针对晕厥患者分层,基于有无晕厥病史、体格检查和心电图的变化。


表2高危晕厥患者:适于于急诊科观察单元和


或晕厥患者快速通道单元与入院患者的标准

 

 

ARVC--致心律失常性右室心肌病;ECG--心电图;ED =急救部门;SVT =阵发性室上性心动过速


  由于缺乏综合数据,或由于数据报告的灵敏性和特异性较差,因此,这些原则在急诊科中都没有得到广泛应用。晕厥临床决策标准在预测短期严重后果方面不优于临床医生的综合判断。上述临床决策标准可以预测不良结局,但大多数晕厥死亡和许多不良结局都与潜在疾病相关,而不是晕厥本身,特别是长期而言。因此,急诊医生对待不明原因的晕厥重点是危险分层,决定患者的去留,下一步的处理策略。而临床医生通过进一步临床评估,明确晕厥病因,给予病因治疗,才能最终改善患者预后。


    2018/8/22 10:16:09     访问数:1167
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