心力衰竭中的肾功能异常:反应性还是损伤性?

作者:刘晨[1] 
单位:中山大学附属第一医院[1]

心力衰竭中的肾功能异常

 

  在心力衰竭患者人群中,慢性肾功能不全患病率约为50%,远高于普通人群中4.5%的患病率1。至于急性发作的肾功能异常,急性肾损伤(Acute kidney injury,AKI)的定义比较严格,根据最新的KDIGO标准,AKI由轻至重分为3期2,而目前在心力衰竭患者中进行的研究大多数使用更简洁的肾功能恶化(Worsening renal function,WRF)这一指标来反映。


  心力衰竭中的WRF的定义目前尚无统一标准,大部分文献采用的定义为“住院期间血肌酐较入院时升高≥0.3mg/dL(26.5μmol/L)”3。WRF在心力衰竭患者中的发生率为10%-40%,心力衰竭患者中发生WRF的危险因素主要包括高龄、男性,既往肾功能不全史、既往糖尿病史、合并房颤,血压控制不佳(过高或过低)、低钠血症,以及使用大剂量速尿、袢利尿剂与噻嗪类利尿剂联用等4。

 

WRF与心力衰竭患者的预后关系


  WRF对心力衰竭患者的预后的影响一直是临床医师的重要关注点。早在2000年,Krumholz等人就进行了WRF对心力衰竭患者预后预测作用的分析。他们的这一项研究对WRF定义为住院期间血肌酐较入院时升高≥0.3mg/dL,研究的结论为WRF的发生与心力衰竭患者死亡率升高、住院时间延长、住院费用增加相关5。2004年Akhter等人对VMAC研究进行二次研究,定义WRF为住院期间血肌酐较入院时升高≥0.5mg/dL,研究的结论亦为WRF与心力衰竭患者住院时间延长、出院后6个月死亡率升高的不良预后相关6。之后Owan等人对在梅奥医院因心力衰竭住院的病人进行研究,研究得到的结论仍是WRF与心衰患者不良预后相关7。2007年,Damman等人在关于WRF对心力衰竭患者预后影响的meta分析中纳入了8篇研究,得到的结论为WRF与心衰患者全因死亡率、再住院率升高相关8。在这之后,人们对于WRF对心力衰竭患者预后的影响的研究热度进一步上升。2008年Metra等人的研究中,对WRF进行了更为严格的定义,为住院期间血肌酐较入院时升高≥0.3mg/dL且≥25%入院时基线值,但研究的结论仍然是WRF与急性心力衰竭患者出院后死亡率及再住院率升高相关9。尔后Damman等人在2009年对COACH研究进行二次研究发现急性心力衰竭患者不仅在住院期间WRF发生率高,在出院后WRF发生率亦高,且住院期间及出院后发生的WRF均与全因死亡率及因心衰再住院率升高相关10。2011年,Voors等人对Pre-RELAX-AHF研究的二次研究中,纳入的研究人群限制为eGFR介于30-75 mL/min/1.73 m²的患者,得到的结论仍是WRF与不良预后相关11。


  然而,近年来的一系列研究对于WRF对心力衰竭的影响提出了不同的观点。2011年Testani等人对ESCAPE研究进行二次研究,发现出院血压较入院时明显回落和发生血液浓缩的急性心力衰竭患者中,WRF的发生与不良预后不相关12。2012年Metra等人的研究发现在经过规范的利尿等抗心力衰竭治疗的急性心力衰竭患者中,循环淤血的症状及体征消除者,即使发生WRF其预后仍良好13。2014年,Valente等人对PROTECT研究的二次研究发现,心力衰竭患者对利尿剂反应差与预后不佳相关;而对利尿剂的反应良好的患者,虽然WRF的发生率升高,但远期预后更佳14。


  在2014年,Damman等人再一次进行meta分析,纳入28篇研究,得到的结论虽然是WRF与心衰患者不良预后相关。但是,他们随后进行了漏斗图的分析,发现漏斗图分布明显不对称,提示可能有WRF对于心衰患者不良预后预测为中性结果或OR<1的研究被遗漏1。而同年Clark等人发表的meta分析中纳入了5篇与RAAS抑制剂有关的随机临床试验的二次研究,得到的结论为:在使用RAAS抑制剂前发生WRF的心力衰竭患者预后不佳;但在使用RAAS抑制剂后发生WRF的患者,其预后比未发生WRF者更佳15。


  因此,从近20年以来WRF对心力衰竭预后的研究中可以看到,早期的研究绝大部分都提示WRF的发生预示着心力衰竭患者的预后不佳,但随着研究者们进一步在不同临床状态、不同用药情况的心力衰竭患者中进行WRF的预后研究,近年来有不少研究的结论提示部分WRF并不一定与不良预后相关,可能是在心力衰竭得到有效治疗过程中伴随的反应性改变,并不一定存在显著的肾功能损伤。这也就提示我们,WRF可能是心力衰竭患者多种不同病理生理过程的同一临床表现,可能存在预后不同的亚类:预后良好的反应性WRF和预后不好的损伤性WRF。

 

结语

 

  WRF在心力衰竭住院患者中发生率高,但其对心力衰竭患者预后的预测作用仍有争议。在临床上,面对入院后新发肾功能异常的患者,我们需要全面仔细地评估患者心力衰竭的临床症状有无改善、肌酐变化幅度的大小、肌酐是否持续升高、既往有无肾功能不全病史,以及患者的尿量及体重的变化、是否出现血液浓缩状态等,判断患者是反应性或是损伤性的肾功能异常,再决定是否调整治疗方案。


    2018/8/25 18:31:15     访问数:1085
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