血管内超声指导下的主动真腔寻径(IVUS-ATS)技术前向开通复杂冠状动脉慢性完全闭塞病变

作者:杨跃进[1] 宋雷[1] 
单位:中国医学科学院阜外医院[1]

一、背景


  慢性完全闭塞病变(chronic total occlusion,CTO)是经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)中难以攻克的最后堡垒。过去10余年,经过全球顶尖介入专家团队的深入研究和不断探索,专用器械的研发、更新和不断完善,国际广泛学术和技术交流,已经形成了前向(antegrade)技术为主,逆向(retrograde)技术为辅的CTO处理策略与流程(图1),目前较大的CTO中心PCI的成功率达到90%左右。


  前向技术包括前向导丝升级技术(含平行导丝技术)与前向内膜下再进入(antegrade dissection reentry,ADR)技术;逆向技术包括逆向导丝升级技术与反向控制性正向-逆向内膜下寻径(reverse controlled antegrade and retrograde subintimal tracking,reverse CART)技术为代表的逆向内膜下再进入技术(retrograde dissection reentry,RDR)。然而,这些PCI技术均依赖闭塞段远端良好的血管条件或丰富可见的侧支循环,只适合部分CTO患者,对无理想远端重入区或侧支循环较差的CTO病变应用明显受限。因此,急需寻找新的技术以解决这几项PCI技术难题,包括缺乏ADR和逆向机会的CTO病变、采用上述技术均未成功的复杂CTO病变(包括钝头、长段、成角、钙化病变和既往PCI失败)。


  血管内超声(intravascular ultrasound,IVUS)能实时显示血管腔内断层影像、导丝在闭塞段组织内穿通位置及其与血管真假腔的空间关系,在CTO介入治疗中具有独特的优势。虽然在欧美主流的Hybrid流程图中,尚没有IVUS的地位(图1),但在近期亚太CTO俱乐部制定的介入流程图中,IVUS指导已经被视为没有合适的ADR或逆向条件或失败后的最终选择(图2)。


二、ATS技术的产生、命名演变及特点


  在当前主流CTO介入技术中,无论是前向或逆向途径,导引钢丝技术均是其核心,导引钢丝能从近端血管真腔穿过CTO闭塞段斑块组织(intra-plaque)进入远端血管真腔,是CTO病变PCI成功的关键和理想目标。虽然导丝进入内膜下(subintimal)或“假腔”,再从“假腔”进入血管真腔(包括ADR和reverse CART)可以开通闭塞血管,但导丝在“假腔”内穿行及后续的内膜下植入支架,也有大的分支闭塞和围手术期心梗增加的风险。倘若CTO导丝从内膜下穿刺到中膜或外膜下,则有并发冠状动脉穿孔甚至心脏压塞的可能和风险,尤其在复杂(J-CTO评分≥2分)CTO时更易发生。


  血管内超声(intravascular ultrasound,IVUS)具有血管腔内实时显像的优势,临床PCI中已广泛使用,我们创新性地提出了IVUS指导下的真腔寻径(IVUS guided true-lumen seeking and tracking,IVUS-TST)新技术,希望能够攻克复杂CTO介入治疗的难题,为下一步的探索和实践开拓方向。


  IVUS在PCI中的应用较广泛,主要用于评估血管大小、管腔面积与斑块负荷、病变性质等诊断功能,现有证据表明IVUS指导的支架植入能够显著改善PCI患者的远期预后。日本介入专家最早在CTO病变中应用IVUS,主要局限于钝头CTO病变穿入点(entrypoint)的寻找,导丝从entrypoint进入腔“真腔”后,并不一定能确保始终保持在真腔范围内前行,导丝一旦再次进入内膜下,更可能呈螺旋形前进,还可能穿出中膜甚至外膜造成穿孔,后者在使用硬导丝通过长段CTO病变时更易发生。而IVUS-TST技术目标为在IVUS指导下将已经进入内膜下的导丝重新穿刺回到血管真腔,尽量确保导丝始终在闭塞段“真腔”腔内走行,因此,TST真腔寻径技术理论上明显优于传统的entrypoint寻找技术。考虑到IVUS-TST属于前向操作技术,是传统平行导丝基础上的直接延伸,且具有主动性(active)的特征,为了与国际现有的ADR技术相对应,将IVUS-TST更名为active(antegrade)true-lumen seeking(ATS),即IVUS指导的主动(前向)真腔寻径(IVUS-ATS)技术,简称ATS技术。


  与传统IVUS检查相比,ATS技术的优势就在于不仅能够完成明确导丝是否在真腔内的传统“诊断功能”,还能够进一步明确真腔所在的方向,以利于“靶向”调整导丝进入而完成CTO开通的“治疗功能”。不仅可望能够提高复杂CTO行PCI的成功率,同时也可避免大的分支闭塞、冠脉穿孔等严重并发症从而提高安全性,还可能有提高“真腔内”置入支架比例的潜在优势。


三、ATS技术基本原理(图2)


  ATS技术是在前向平行导丝技术未成功穿过CTO病变到达远端真腔时才延伸启用的前向PCI技术。传统的前向平行导丝技术是前提,其中第一根中等硬度CTO导丝(如Ultimate bros3)用于IVUS检查或“诊断”,第二根硬导丝(如Conquest pro)用于ATS技术的“治疗”,必要时两根导丝可以角色互换。ATS技术的基本原理包括:(一)真腔寻找(true-lumen seeking,TS),IVUS指导下显示CTO近端纤维帽的位置及导丝穿刺穿入点,选择在血管管腔轮廓范围内、尽量靠近而非明显远离中心的位置,从而使导丝直接进入或接近进入“解剖真腔”。IVUS不仅可以使导丝尽量避免偏离“真腔”,也有助于将已穿出中膜外甚至外膜外的导丝重新调整至“解剖真腔”,即真腔再寻找(true-lumen re-seeking,TRS)过程,也属于TS范畴。前向IVUS引导逆向导丝进入真腔也属此范畴。(二)真腔寻径或跟踪(true-lumen tracking,TT),是指TS成功后,导引钢丝继续沿着解剖真腔穿过闭塞段,包括将偏离真腔至内膜下的导丝重新调整进入真腔(TS)的过程。因此,TS(或TRS)加上在此基础上的TT以始终保证导引钢丝位于斑块内,尽可能的缩短内膜下支架的成分,就是主动真腔寻径(ATS)技术的内涵及精髓所在。


四、操作方法(图3)


  在双侧造影指导的基础上,当前向平行导丝技术未成功进入闭塞段远端真腔后,随即启动ATS技术操作,步骤如下:(一)先使用1.25mm球囊沿第一根导丝(即诊断导丝)预扩张闭塞近端穿入点以送入IVUS导管(通常为Eagle eye短头超声导管,Volcano公司)至CTO起始段,明确两根平行导丝的实际位置,解决“Where are we?”的问题,以及明确CTO真腔所在的方位,解决“Where should we go?”的难题;(二)如果确认某根导丝位于斑块内,则TS成功;(三)在TS成功基础上,可继续送入1.25mm球囊向前预扩张,并再行IVUS确定两根导丝位置,反复球囊预扩张和IVUS检查直至导丝进入CTO远端真腔,则TT成功;(四)如果两根导丝均位于内膜下,需在IVUS指导下将第二根(治疗)导丝撤回并调整方向,建议在两根导引钢丝分离较大的体位上穿刺真腔,达到TS成功,再按步骤(三)完成TT直至ATS技术成功;(五)如果在TT过程中导丝再次进入内膜下,需在IVUS实时指导下后撤治疗导丝,在导丝进入内膜下的部位以近重新调整方向穿刺真腔(即TRS或TS),并送入1.25mm球囊预扩和IVUS检查,以确认此治疗导丝已进入真腔(此时IVUS可确认前诊断导丝在内膜下);(六)在弥漫或成角的CTO病变中,即使TS成功后也可能需要反复按步骤(五)进行TRS和TT的操作,直到ATS技术成功;(七)ATS技术成功后,应将CTO导丝换成普通工作导丝,并再次IVUS检查确认导丝已进入远端真腔且CTO段未穿出中膜或外膜下,使用2.0~2.5mm球囊预扩张并从远端正常段开始植入支架,在此过程中IVUS也有助于确定支架直径及落脚点、检查支架膨胀或贴壁情况。特别需要注意的是,在所有支架置入前切忌前向造影,以免造成冠状动脉夹层和大的血肿。


五、初步研究结果


  本文作者总结了阜外医院2013年140例患者的148个CTO病变,去除32例32个简单CTO(J-CTO评分<1分,PCI成功率100%)后,将108例患者[其中男90例,女18例,平均年龄(56.71±11.89)岁]的116个复杂CTO病变[J-CTO评分平均为(2.18±0.80分)]分为传统造影引导组(49例)和ATS技术组(67例)。与传统造影引导组相比,ATS技术组J-CTO评分显著更高[(2.33±0.84)分比(1.98±0.69)分,p=0.02]、病变显著更长[(37.99±22.51)mm比(31.43±20.20)mm,p=0.03],PCI成功率在ATS技术组有提高趋势(65.7%比49.0%,p=0.07),冠脉穿孔发生率有降低趋势(9.0%比18.4%,p=0.14);两组患者均无死亡和紧急冠状动脉旁路移植术发生。多因素回归分析显示,ATS技术是提高复杂CTO介入成功率的独立预测因素(or 2.76,95%CI 1.02~7.45,p=0.046)。后续研究显示采用ATS技术的病变J-CTO评分平均为3分,第2和第3年的成功率分别达到75%和82.5%,证实ATS技术是治疗复杂CTO的安全和有效的新方法,对当代CTO病变的介入治疗策略和技术具有潜在的补充价值,详细资料总结过程中。


六、适应证优势和潜在补充地位


  ATS技术是前向ADR和逆向CART技术均无机会(如侧支循环或远端血管床条件差),或均未成功的复杂CTO病变PCI的重要补充,目前具体适应证主要为:(一)J-CTO评分≥2分的复杂CTO病变;(二)由于远端血管床条件差或逆向通道不理想而不适于应用ADR和逆向技术的CTO病变;(三)上述前向和逆向技术均失败的患者;(四)特殊CTO病变如闭塞段特长(≥30mm)、成角过大(≥70°)和支架内CTO等预计使用上述前向或逆向技术均难以成功患者。


七、局限性


  ATS技术的局限性包括:(一)钙化性病变,IVUS导管到达CTO段困难,导丝不易通过或穿刺;(二)内膜下操作易产生血管夹层和大血肿,降低TRS成功率,故需尽量避免前向推注造影剂,通常球囊扩张的直径亦不宜超过1.25mm;(三)硬导丝在内膜下操作有穿孔风险,一旦发生需立即停止操作,先给予球囊封堵(此时单纯静脉鱼精蛋白中和肝素往往无效),再使用挤牙膏栓堵方法(toothpaste-squeezing embolization)即应用粘稠糊状凝胶海绵(直径350~550μm和150~350μm各一瓶溶解在5ml纯对比剂内混匀),从微导管注入0.5~1.0ml封堵方能有效封堵;(四)学习曲线较长,因为IVUS三维影像与造影下的二维影像在方向和方位往往难以建立对应关系,需要长时间学习、实践,才可能深刻理解并使两者切换应用自如。



  图1 欧美CTO介入技术Hybrid流程图和ATS技术的潜在补充作用


  ADR,前向内膜下再进入技术;ATS,主动真腔寻径技术;CTO,完全闭塞病变;PCI,经皮冠状动脉介入治疗;IVUS,血管内超声; reverse CART,反向控制性正向-逆向内膜下寻径。



  图2 亚太CTO俱乐部流程图及IVUS指导在其中的地位



  图2 ATS技术开通CTO病变的基本原理示意图。A真腔寻找。第一次IVUS沿诊断(白色)导丝检查(a)发现诊断和治疗(红色)导丝均偏离管腔(b),遂将治疗导丝(红色)后撤并寻找到真腔(红色虚线)并从诊断导丝检查证实(c)和从真腔导丝(红色虚线)IVUS检查也可证实,并同时证明诊断导丝在假腔(d)。B 真腔寻径(包括寻径TS和寻径TT或跟踪)成功,IVUS检查(a)和证实(b)。

图3  ATS技术开通CTO病变的操作过程


    2018/8/28 19:24:58     访问数:1493
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