老年冠心病介入诊治与中医药结合的应用体会

  心血管疾病是我国排名第二位的致死原因,也是老年人的主要病死原因。全球老年化的趋势不可阻挡。老年人的健康管理是21世纪最重要的课题。老年人的慢性病合并症比例高:肿瘤、心脑血管疾病、呼吸系统疾病首当其冲。流行病学资料显示我国的心血管疾病患病总数为2.3亿人,平均每5个成年人中就有1人患病,全国每年死于心血管疾病的患者有350万,而老年冠心病患者死亡风险更高。


  年齡是不良心血管事件的独立风险预测因素,研究表明,82%死于心血管疾病的患者年龄大于65岁,且65岁以上的患者年龄每增加10岁,心脏急症的死亡风险增加1.7倍。


  老年冠心病患者在接受介入治疗后的获益要多于年轻患者;但因其合并有更多的心血管危险因素,老年患者的总体并发症率仍旧要高于年轻患者。年齡与冠心病的预后密切相关,高龄患者的身体机能弱于年轻患者,因此预后较差;


  高龄冠心病患者的合并症较多(肾功能不全、慢性阻塞性肺病、糖尿病、陈旧性脑梗死等),可能影响治疗的策略和结局;同时高龄患者的冠心病临床表现通常隐匿,可能造成诊疗不及时从而延误病情。而中西医结合恰恰能互相弥补彼此的不足。我们从中西医结合心血管疾病诊治来探讨中西医结合可能的切入点进行初步的探讨。


  中西医结合心血管疾病诊治研究从理沦到实践,在正确掌握中西医结合治疗的时机和策略方面已取得了显著进展;心血管疾病中西医结合科研工作依然存在诸多尚未解决的问题,如:如何正确掌握中西医结合治疗的时机、中西医结合与现有诊疗指南的相容性评价、心血管疾病的现有证候诊断标准不甚完善、无相应中西医结合诊疗规范、如何正确把握中西医结合优势等问题?我们依据团队在临床中的实践结合相关文献报道,从中西医结合的角度提出了几点看法,希望能与心血管疾病中西医结合研究的各位同道一起商榷和探讨。


  心脏介入是一种新型诊断与治疗心血管疾病技术,经过穿刺体表血管,在数字减影的连续投照下,送入心脏导管,通过特定的心脏导管操作技术对心脏病进行确诊和治疗的诊治方法,它是目前较为先进的心脏病诊疗方法,进展也非常迅速,它介于内科治疗与外科手术治疗之间,是一种有创的诊治方法。

 

  自20世纪80年代经皮冠状动脉腔内成形术引入中国以来,冠状动脉介入治疗在中国迅速发展,与美国并驾齐驱,介入治疗技术无疑已经成为冠心病的重要治疗方法之一。特别是急性心肌梗死患者中,急诊PCI治疗的优势较药物治疗疗效可靠、直接、迅速、理想,可取得立竿见影的效果,在国际上已经成为治疗急性心梗的首选。特别是那些存在溶栓禁忌和血流动力学不稳定的患者获益更大。但是,目前仍然有一些问题尚未完全解决,譬如:急性心肌梗死(AMI)后开通闭塞血管极易发生无复流或慢血流,严重影响AMI预后,缺血再灌注损伤、支架内再狭窄、术后心理等问题,这也给传统中医药学提供了发展空间。


  中医学在很早就对冠心病有详尽的阐释,根据其临床表现,归属于中医学“胸痹” “胸痹心痛” “真心痛”等范畴。“胸痹”的临床表现最早见于《内经》,《素问》又有“卒心痛”、“厥心痛”之称,把心痛严重,并迅速造成死亡者,称为“真心痛”。张仲景在《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》中强调“夫脉当取太过不及,阳微阴弦,即胸痹而痛,所以然者,责其极虚也; 今阳虚知在上焦,所以胸痹、心痛者,以其阴弦故也。”其中“阳微”即上焦阳气不足,“阴弦”即下焦阴寒气盛。“阳微阴弦”既是对脉象的描述,更是对胸痹病因病机的高度概括,指出胸痹乃“本虚标实”之证。冠心病反映出的是以心系为主的五脏病证的共存,并且以复杂的证候群形式在患者个体表现出来。有研究表明冠心病的病机演变规律是以肾虚为主的虚证为基础,郁结、血瘀、痰浊、内毒等又相互兼挟、互为因果的一个动态演化过程。正虚与邪实作为病机核心矛盾的两个方面,此消彼长,互为因果,形成本虚标实、虚实夹杂的病机核心。


  老年冠心病的治疗应注意标本兼顾,其本在心,其根在肾、其变在脾,其标关乎痰、虚、瘀、风,临床治疗过程中应根据患者证候的变化,辨证施治,随证变治,把握轻重,灵活治疗,以达到体内阴阳动态平衡的目的。同时还需注意老年人体质的特点,慎用攻伐,慎用峻补,平调气血,贯穿始终。研究表明,动脉粥样硬化的治疗是一个系统性的工程,需要多方位多靶点防范。中医药对此有丰富的实践,并且疗效确切。从中医学“治未病”的思想和延缓疾病进展的方向着手,体现中医药整体调节的优势。


  经皮冠状动脉介入术(PCI)侧重于冠脉局部病变的干预,术后可能诱发斑块不稳定和血小板、凝血系统激活,而中医药擅长于对患者整体调节,术后用中药调整阴阳,调畅气血,使“阴平阳秘”、“气血调和”,二者互相补充、有机结合,某种程度上弥补了西方医学的“局部治疗”的缺陷。在介入心脏病学领域,诸如冠状动脉支架置入术后抗血小板药物的反应性、冠状动脉慢血流、支架内再狭窄和支架血栓等方面,中医药从基础到临床都做了大量研究,部分研究工作取得较大进展,如初步临床实践证明中医药可以治疗不能耐受西药的患者。中医事业要发展,中医心血管学科要腾飞,必须大力开展心血管疾病介入技术,只有在大样本的病例中才能观察“中医药与介入技术的结合到底能给病人带来多大优势”。


  目前,缺血再灌注损伤是AMI血运重建后无法绕过的话题,AMI开通血管后不可避免有再灌注损伤。同时我们在临床中发现PCI术后部分患者会出现不同程度的胸痛、气短、乏力、失眠、抑郁等问题,是常见的后遗症, 影响远期预后,如何及早识别、并有针对性地为患者制定合理的治疗方案,对提高临床治疗效果并进一步改善患者生存质量有着十分重要的意义。中医认为缺血再灌注损伤时,急性缺血期表现为瘀血阻滞,再灌注时,细胞内外水电解质平衡骤然紊乱、气机、水液代谢失常,形成中医所谓之“痰饮”,瘀血、痰浊合而为患,从而痹阻脉络。PCI术虽去除了冠状动脉内狭窄,但其正虚的体质仍然存在,又加上外源的创伤会进一步加重正虚。患者心气不足,易于产生恐惧的心理,久之可导致肝气郁结,脾胃失健,气血生化乏源,心失所养,故出现胸痛、气短、乏力、失眠状态。我们通过以王阶院士团队丰富中西医临床经验与研究成果为指导,在应用现代PCI技术治疗冠心病的同时,引进王阶院士的学术思想及冠心病中医辨证施治理念,紧扣心系疾病中医病因病机,形成以辨病-辨证-辨症-辨体质体系的基础上选择标准方剂,同时结合老年患者的具体情况,使中医疗效最大化,可以有效弥补现代医学治疗冠心病的不足(如PCI术中慢血流、术后心肌缺血及支架内再狭窄等问题);帮助维持心血管急症患者生命体征和血流动力学稳定;促进心脏病患者体能恢复、最大程度上减轻患者的后遗症, 明显改善患者的生活质量,弥补了西医药物治疗的不足,有其独特优势。


  从中医中药在缓解心血管疾病患者稳定期症状方面提高心血管疾病患者的生活质量,延长患者寿命着眼未来,中西医结合的诊疗方法必将会为心血管疾病的治疗带来新的希望。


    2018/9/11 16:18:30     访问数:509
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