心力衰竭患者的心脏康复

作者:信栓力[1] 
单位:河北省邯郸市第一医院[1]

  心脏康复是一项综合性长期服务,涉及医学评估、监督下运动、改变心脏危险因素、患者教育和咨询。对于特定患者,心脏康复可限制心脏疾病的生理和心理影响、降低猝死或再梗死的风险、控制心脏支架和冠脉搭桥术后复发风险,心脏康复可改善危险因素、运动耐量和生存情况。


  对于心力衰竭患者,现有证据支持对病情稳定、心功能Ⅱ-Ⅲ级的心力衰竭患者,如果没有严重心律失常也没有其他限制运动的情况,都应该进行以运动训练为主的心脏康复。


  运动康复令人信服的具有抗动脉粥样硬化的作用,防止血栓形成,改善血管内皮功能,增强自主神经稳定性,抗缺血和抗心律失常。通过降低静息和运动状态下的心率、血压,降低最大运动负荷之下的需氧量,增加回心血量,增加心肌收缩力、外周静脉张力、增强迷走神经张力等作用发挥积极的心血管保护作用。除此之外,运动训练还能改善机体代谢状态,产生降低肥胖、改善血脂结构特征、改善糖耐量异常等作用,这些都是心脏运动康复获益的主要机制。

 

  ACC/AHA的心衰指南将运动训练作为Ⅰ级推荐,以改善当前或既往具有心衰症状且左室射血分数下降的门诊患者的临床情况。


  低水平或高水平训练均能显示出运动的好处,并且最早可在开始训练后的3周时有明显获益。目前没有充足的数据来推荐心功能Ⅳ级的心衰患者参与心脏康复训练。


对心衰患者运动强度及持续时间的推荐与一般心脏病患者的推荐有所不同:


  1、心衰患者需要更长时间的热身期来增强骨骼肌血管的扩张程度,才能达到期望的训练强度。对于一般冠心病患者而言,热身运动5-10分钟。热身运动包括伸展活动、柔韧性活动以及有氧运动,这些活动使心率逐渐增加至目标范围。身体需氧量的逐渐增多能降低运动相关心血管并发症的风险。


  2、对于一般冠心病人群,运动强度可以在40%-80%的功能储备(最大耗氧量)之间,相当于最大心率的55%-90%。对于心力衰竭患者而言,训练强度应该从40%-60%的最大摄氧量开始,每进行2-6分钟的训练,休息1-2分钟。值得注意的是,对于正在使用控制心率药物的患者,不宜使用估算方法计算心率。


  3、训练时间应该逐渐延长,每次延长1-2分钟,直到患者能耐受连续30分钟的训练。而一般心脏病患者在训练阶段,进行至少20分钟的连续或不连续有氧活动,最好是持续30-45分钟。


  4、患者每节训练课持续时间为15-30分钟,每周进行3-5次。要指导患者,如果运动时出现心衰加重的情况,应立即告知医生。

 

  5、心衰患者要避免反复举起超过几磅重的物体,因为等长收缩运动对心室大小和功能可能有不良影响。


  6、RPE水平(Borg量表)应该保持在10-13分,使用RPE作为运动强度的测量指标很重要,因为心衰患者的心率随运动的变化通常受损。如果以大型随机试验HF-ACTION作为指导,则合理的运动处方是以心率储备的70%作为目标运动强度,持续30分钟,一周3日,持续6-8周。


  7、一项小型随机试验发现,间断性高强度有氧训练方式更能改善患者的血流动力学情况。运动训练的内容如下:10分钟的热身期,运动强度为最大摄氧量的50%-60%;然后是强度为最大心率的90%-95%(RPE 17±1)的运动,一次持续4分钟,共4次;前后2次4分钟的运动之间穿插进行3分钟的步行运动,强度为最大心率的50%-70%。运动训练包括在跑步机或跑道上步行、使用固定式健身自行车或上肢功率车。每1-2周要增加运动强度,以达到相同的RPE水平。可以通过增加步行训练时间或速度/加大功率车阻力。

 

  对于那些有运动障碍、高龄患者、心功能IV级、个人心理因素不愿进行运动训练的患者,我们中心强调了增强型体外反搏技术(Enhanced external counter pulsation,EECP)的应用。据统计截止2012年底,中国60岁以上老年人口约1.9亿,占总人口的14%。中国老龄委办公室发布消息称,60岁以上老年人口就将突破2亿,未来20年平均每年增1000万老年人,到2050年左右,老年人口将达到全国人口的三分之一。另一个事实是,心力衰竭人群中老年人口占据了相当大的比例,尤其是对于那些合并了肌少症、虚弱、失能,罹患老年综合征的老年心衰患者,进行主动运动训练康复几乎不大可能。对于此类人群我们提出了“桥接”概念,即使用EECP作为过渡,先采用被动运动康复,接受EECP在内的综合管理与治疗,使患者具备主动运动能力后 再进行上述的运动康复训练。我们的试验结果表明,体外反搏可以增加静息状态下的摄氧量,增加重要脏器的灌注压力和血流量;同时,EECP可以视为骨骼肌泵血功能和呼吸机肌泵促进静脉血液回流之外的第三种机制,作为无创伤性的非运动治疗方式,在改善心脏功能、提高运动耐量的同时,EECP具备更好的适应人群和运动的安全性。同时,EECP治疗在改善心肺功能之外,还可以改善焦虑和睡眠,甚至通过改善代谢而减轻体重,这些都显著提高了心力衰竭患者的依从性和治疗体验。


  考虑到心脏康复缺失导致疾病复发、降低支架和搭桥获益所带来的经济压力,以及医学实践逐渐向基于循证转变,近年来心脏康复被重新认识和构建,将减少冠脉危险因素的项目整合进来,使得阶段式构架改为流线型架构。多因素康复项目包含对患者的基线评估、营养咨询、体重管理、积极的冠脉危险因素管理、心理社会管理、身体活动指导,以及运动训练。这些都需要我们不仅关注,更要创新落实,推出适合我国国情的心脏康复模式,致力于延长心脏病患者的生存时间和改善生活质量。


    2018/9/25 8:38:43     访问数:749
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