中国心脏康复发展的思考

  1802年,英国医生Willian Heberden 发现“心绞痛患者每天据木材半小时,心绞痛几乎治愈 ”,从此开启了心脏康复运动治疗的篇章,时至今日,心脏康复走过了初步认知,怀疑、否定到全面接受的200多年历程。越来越多的循证医学证据支持心血管疾病患者可以从心脏康复治疗中获益。美国心血管和肺康复协会在1985年便已成立,从 1991年第一版《心血管疾病康复指南》的发布,到2013年已更新至第五版。我国心脏康复起步于20世纪80年代,1981年吴英恺在《中华心血管病杂志》撰文,强调要重视心血管疾病的康复治疗研究工作。同期,北京大学第三医院以运动医学为主导的心脏康复团队开始进行冠心病的心脏康复。另外,以河北省人民医院曲镭为代表的一批专家,也开始了心脏康复的宣传与实践。其后一些心血管病康复的先驱和创业者陆续开展心脏康复相关工作,翻译出版了一些欧美国家心脏康复的经典教材,但基于对运动诱发心血管疾病患者心脏事件的恐惧和疑虑,一些专家仍然质疑心脏康复的安全性,在很长一段时间内心脏康复并未得到国内心血管学术界的重视,大多数医院陆续开展的心脏康复由于各种原因逐步消失,仅存为数不多的几家医院保留了心脏康复的技术力量,也大多属于科研层面。但仍有一批康复医学和心血管科医生一直积极推动中国心脏康复事业的发展,并通过举办论坛和培训班的模式宣传和普及心脏康复理念。2012年胡大一教授担任中国心脏康复学会心血管疾病专业委员会主任委员,吸收了更多的心血管病专业人员进入到心脏康复领域,2013年,牵头制定了《冠心病康复与二级预防中国专家共识》,倡导心脏康复"五大处方"概念,包括运动处方、营养处方、心理处方、戒烟处方和药物处方,极大地推动了心脏康复在我国的发展。此后多个心脏康复专家共识相继发表。心脏康复中心如雨后春笋般在中国大地建立和发展,截至2018年全国各地各种规模和形式的心脏康复中心已达500余家。心脏康复临床研究也日渐增多。


  随着心脏康复概念的普及,更多的专家学者认识到心脏康复的意义,并加入到心脏康复的临床实践中,学科发展速度较快。但是,目前我国心脏康复更多着重于心脏康复中心的搭建和普及心脏康复意义,与欧美国家相比,真正规范的心脏康复临床实践尚未完全开展,很多康复中心不论是场地、设备还是人员配备都显不足,也缺乏合适的心脏康复评估和治疗相关收费标准,同时,尽管已在心血管疾病患者中广泛宣传二级预防功效,但在欧美发达国家,有心脏康复适应证患者中,进行心脏康复者也不足30%,如何让心脏康复和二级预防落到成为制约心脏康复发展的关键因素。


  解决中国心脏康复发展的困局,可考虑从以下方面着手解决。


  1、创新心脏康复发展模式。我国心脏康复的发展仍应以公立医院为主导,鼓励三级医院开展心脏康复临床和科研工作,鼓励民间资本和外资的投入和参与。探索综合医院办康复科,心脏中心建康复团队模式,健康体检中心转型或拓展。


  2、完善人才培养和准入机制。如护士培训转岗,医学院毕业生毕业后招聘培训,短学制康复学校和康复培训班,医学院校康复医学系(院)和培养本科生、研究生和创新团队,抓紧康复师职业认证体系建设。


  3、应用自动转诊系统或设置心脏康复联络人员来提高患者转诊率和参与率。加拿大的一项前瞻性对照研究比较了“常规转诊”、“自动转诊”、“联络人转诊”和“自动转诊与联络人转诊结合”4种转诊策略对心脏康复效果的影响。共入组11所医院的2635名患有冠状动脉疾病的住院患者。一年后,1809名参与者完成了CR使用率的调查。结果分析显示,转诊策略与CR转诊和入组率显著相关(P<0.001)。自动转诊和联络人转诊结合时CR使用率最高(OR,8.41; 85.8%转诊,73.5%入组),其次是自动转诊,仅联络人和常规转诊。因此,应用自动转诊与联络人的策略可以大大提高转诊率。


  4、三级医院指导下的社区、家庭心脏康复,是提高心脏康复参与率和依从性的有效手段。心脏康复是一个缓慢、系统、长期的过程,仅在大、中型医院进行康复治疗是远远不够的,国外发达国家的临床实践证实在社区层面将心脏康复和二级预防进行整合,应用心脏康复模式开展多方位心血管疾病二级预防,是实施心血管疾病防治的理想模式。国内研究显示,通过采用在社区医院设立心脏康复专业门诊的方式,由三级医院指导对社区医生进行心脏康复技术培训,提供给急性冠脉综合征患者便携式心脏康复器具包,指导患者在家中进行心脏康复训练。为期3个月的评估结果显示,接受心脏康复治疗的患者6分钟步行距离、运动行为、饮食结构、自我管理效能、生活质量、焦虑抑郁情绪等客观指标均有明显改善,没有出现与心脏康复训练相关的心血管意外事件,提示“三级医院指导下社区主导的家庭心脏康复模式”在我国是一种有效的心脏康复管理模式,初步证实“三级医院指导下社区主导的家庭心脏康复模式”的有效性和安全性。研究结果与国外有关心脏康复效果研究结论一致。我国现阶段心脏康复技术、人员、场地都存在不足。优化整合三级医院、社区和家庭在心脏康复中的各自优势,推进分级诊疗,形成三级医院指导下的社区、家庭心脏康复,是提高心脏康复参与率和依从性的有效手段,是分级诊疗模式在心脏康复中的具体体现。

 

  5、开展远程心脏康复。到目前为止,远程心脏康复研究主要研究低风险患者在家中进行心电图(ECG)监测的运动训练及基于互联网的咨询进行生活方式的改变情况。远程康复研究最早发表于1979年,通过电话远程传输运动训练期间和闲暇时间患者的心电图,并电话回复结果或电话咨询,该研究证明了远程医疗心电图监测下家庭运动训练的可行性。2007年的一篇研究显示远程监测心脏手术患者4周,其临床的危险因素和运动能力显著改善,心脏衰竭患者心脏康复也是可行的、安全的。 2012年一篇研究报告显示:心衰患者经过为期8周的远程监测康复后,患者的NYHA心功能分级,峰值氧耗量、6min步行试验距离,和生活质量评分显著改善,且没有发生令人担忧的需要停止康复训练的症状及情况。这些研究表明院外的身体活动康复训练监测对于远程心电监护康复训练的安全性和有效性是值得肯定的。新进,使用心率和全球定位系统(GPS)的智能手机来监控培训患者进行心电监护并传输到远程医疗护理中心,使得在家庭训练中对患者进行远程监护成为可能。并通过积累数据,观察分析康复效果,控制运动风险。同时,通过监护提升患者依从性,降低医疗成本。


  6、发展中国特色的中西医结合心脏康复。中医康复学是中医药学的一个重要组成部分,有丰富多彩的康复方法和行之有效的实践经验,在中西医结合心脏康复模式中发挥着重要作用。众多康复措施概括起来分为运动、药物、饮食、精神、物理等。这些中医康复方法既是中西医结合心脏康复的重要内容,也是适宜医院推广的技术。因此,坚持中西医结合的方针,运用中西医结合的方法发展心脏康复是中国特色和必然趋势。


    2018/11/6 15:27:59     访问数:427
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