主动脉夹层合并神经系统并发症研究进展

  主动脉夹层是一种极其凶险的疾病。虽然诊疗技术水平已经取得长足的进展,但是主动脉夹层患者的总死亡率仍然维持在较高的水平。主动脉夹层可累及多个器官,其中神经症状发生率较高,包括四肢、肾脏、心脏、脑、肠道及脊髓, 其中神经系统并发症发生率较高,约15%-40%[1],长期以来已经成为临床上最为棘手的并发症。若不能及时诊断和治疗,影响患者生活质量,严重者甚至危及患者生命[2-3]。神经系统症状既可出现在主动脉夹层的自然病程中,也可能发生于围手术期及术后。主动脉夹层神经系统症状的发病机制不完全明确。


1 临床表现及发病机制


  主动脉夹层神经系统并发症临床表现较多,起病隐匿,复杂多变,患者常以主要症状就诊,其发病机制及临床表现主要有[4]:(1)夹层累及主动脉弓血管,低血压导致大脑低灌注:TIA、缺血性脑卒中、发作性全面性遗忘(TGA)、缺血缺氧性脑病,癫痫发作、意识障碍、晕厥、谵妄、精神错乱等;(2)夹层累及相关动脉导致脊髓缺血(SCI):完全性脊髓梗死、脊髓前动脉综合征、Brown-Sequard综合征、轻瘫征等;(3)夹层累及下肢血管导致导致周围缺血性改变:缺血性神经病、剧烈的肢体疼痛、麻木或感觉障碍,严重者可进展为运动障碍或瘫痪。(4)压迫神经而导致的综合征:Horner综合征等。以上症状可发生于夹层发病时,亦可于围手术期或术后。


  1.1 大脑缺血


  急性缺血性卒中在神经系统并发症中较为常见,其发病率达到5%-15%。数据表明急性A型主动脉夹层(Acute type A aortic dissection ,TAAAD)中风患者的发病率为6%[5]。2013年IRAD研究中A型主动脉夹层主要神经系统缺血(昏迷或者脑卒中)发生率小于10%,而B型主动脉夹层小于5%[6]。这些患者年龄较大,往往有高血压和动脉粥样硬化,表现为频繁地症状如晕厥而没有经典的胸部或背部疼痛。短暂性神经障碍发病率超过50%,主要表现为意识障碍、晕厥和癫痫发作。部分患者以晕厥为首发症状,其中Type A 发生率约为15%,而Type B小于5%,此外,少数AD患者在失语症、意识丧失或TGA患者中,无法描述自己的胸痛,使确诊变得更为复杂。当发病征象不典型时,诊断主动脉夹层并发急性缺血性卒中非常困难。韩国Lee等研究纳入278例患者,其中165型A型和113型与B型夹层,神经系统并发症约9.4%,年龄和夹层类型与神经系统并发症独立相关[8]。脑梗死延长患者的住院时间,住院死亡率显著增高。研究已经证实了AAD中风患者早期手术修复的可行性和安全性,积极的早期外科修复可能降低死亡率和提高生存率[7]。因此,早期及时的准确诊断和早期干预,可以改善患者的生活质量和预后。


  脑组织缺血、低血压和脑循环灌注不足被认为是主动脉夹层患者中风的潜在机制。Gaul等研究发现Stanford A型主动脉夹层术前卒中经常累及右侧大脑半球,可能是由于主动脉弓起源的颈动脉易受夹层假腔影响大脑灌注及夹层血肿进展导致的颈动脉闭塞。脑卒中以前循环多见,这与椎-基底动脉系统具有双侧供血及多吻合侧支有关。出现脑缺血症状的患者中,除了夹层累相关动脉,还有部分是由于主动脉粥样硬化斑块脱落。主动脉夹层合并神经系统症状会增加住院死亡率风险,因为其常与心包填塞或主动脉夹层累及弓上血管有关[9]。胸腔内出血、主动脉夹层破裂或者心包填塞所致的心源性休克,低血压导致中枢神经系统低灌注,是患者出现精神错乱或者完全意识丧失的可能原因。这类短暂性大脑缺血,影像学上无法获得客观证据。部分患者就诊时表现为突发性、暂时性顺行性记忆丧失,可能是由于短暂性脑缺血,特别海马和颞叶内侧结构缺血。


1.2脊髓缺血


  脊髓缺血较少见,主要好发于B型主动脉夹层,发生率约1%。韩国Lee等研究纳入278例患者,5例诊断为发生脊髓缺血,约1.8%。主要原因是由于主动脉夹层累及肋间动脉、腰动脉、Adamkiewicz动脉、根动脉等脊髓供血血管,导致脊髓缺血,进而出现截瘫、四肢瘫痪,主要表现为各种脊髓缺血疾病,甚至脊髓梗死[10]。


  急性脊髓损伤可视为两步过程包括原发和二次损伤机制。原发性损伤结果来自外部机械外力导致病变部位不可逆组织损害和坏死。二次损伤,涉及多个细胞和分子事件,如缺血、水肿,兴奋性毒性、炎症、电解质失衡,自由基损伤和细胞延迟死亡或细胞凋亡[11]。原发性损伤后在几天到数周内发展为继发性损伤,烯醇化酶在促进神经细胞死亡中发挥作用。二次损伤的主要组成部分,炎症和有毒分子释放来自损伤的细胞,进一步加重神经元和少突胶质细胞死亡[12]。这些过程导致继发性损伤可能是可逆的,在多个时间点抑制烯醇化酶可能减轻脊髓损伤后的这种损伤。


1.3 周围神经缺血


  继发于主动脉夹层的周围神经病变是第二常见的神经系统症状,外周神经缺血主要分为缺血性神经病和压迫性神经病变,主要与神经细胞缺血及夹层假腔的直接压迫有关。缺血性神经病与夹层进展导致的神经细胞缺血及肢体缺血有关,缺血损伤区域的侧支循环程度及边界的不同,决定是否发生缺血性神经病抑或坏死[13]。主动脉夹层并发的缺血性神经病往往发病急促,其主要临床表现多种多样,这些症状可以各种各样,包括缺血肢体严重疼痛、肢体感觉异常、肢体麻木及感觉异常,甚至一过性运动障碍、瘫痪、缺血性腰骶神经丛病等。而压迫性神经病变则是由于夹层压迫神经而导致,表现为Horner综合征或声音嘶哑(Ortner综合征)。


  Gaul等的研究指出缺血性神经病的临床表现具有突发性、并常在数分钟至数小时达到高峰的特点,首发症状大多数为神经支配区域的严重疼痛,其次为感觉异常如麻木、发冷,甚至运动障碍。


2 术后神经系统并发症


  2.1 主动脉腔内隔绝术


  TEAVR是治疗III型主动脉夹层的重要手段,目前其神经系统并发症的报道不尽相同,但其发生率大大低于外科手术。既往报道截瘫的发生率约0%~12.5%,而脑卒中发生率约为0-18.2%,2013年IRAD研究纳入了1129名TBAAD患者,其中276人接受TEVAR,占24.4%,研究内容包括脑卒中、脊髓缺血和下肢缺血,结果下肢缺血约16.8%,脑血管意外为2.3%,昏迷0.4%。

 

  TEAVR导致脊髓缺血的主要危险因素有支架覆盖左锁骨下动脉、胸段覆膜支架长度、既往行腹主动脉腔内修复、髂内动脉阻断、急诊手术以及持续低血压。叶炜等对III型主动脉夹层患者植入覆膜支架,其中13例左侧锁骨下动脉被覆盖,16 例进行左侧锁骨下动脉预防性血运重建,住院期间没有发生脊髓缺血,证实了左锁骨下动脉血运重建是预防脊髓缺血的有效手段[14]。但也报道即使左锁骨下动脉被覆盖未行血运重建,结果也未出现神经系统并发症,其原则明确尚不明确。


  有研究表明手术时间和女性是脑梗死的危险因素[15]。脑卒中与多种因素有关,主要为手术中操作时间过长或血管内斑块脱落、血管内皮受损等导致血管内血栓形成。


  2.2 外科手术


  据报道,传统外科手术神经系统并发症的发病率不一。2006年IRAD显示传统外科手术神经系统并发症发生率高达23.2%,其中脑血管意外为9.0%,截瘫为4.5%[16]。Gaul等研究纳入102例A型主动脉夹层,14例(14.1%)患发生脑卒中,14例(47.5%)术后出现神经系统并发症,8例(17%)有术后神经系统并发症的患者显示出各种不同神经系统症状的联合,术前已有神经系统症状者,术后更容易出现新的神经系统并发症。刘红等研究报道高龄或术前脑卒中史患者术后有较高的永久性神经障碍发生率,术前高白细胞水平及术中血糖水平患者有较高的短暂性神经障碍发生率[17]。术中积极控制血糖可能会减少短暂性神经障碍的发生。


  2.3复合手术


  夹层可累及主动脉弓上血管,因此需要阻断部分主动脉弓上供血动脉血流,增加了大脑缺血的发生率。Czerny等研究报道复合手术术后脑卒中发生率为0%-25%[18]。Geisbusch 等研究报道复合手术患者脑卒中发生率为 6.3%[19]。逯党辉等报道术后发生脑卒中,发生率为3%,明显低于同类研究结果。复合手术后发生脑卒中的原因有手术中操作不当,颈部血管夹闭时间过长或血管内斑块脱落[20]。因此术前应尽可能完善相关检查,充分评估患者病情,术中操作仔细、娴熟,可减少脑缺血等并发症发生。


3 神经系统并发症的预防


  3.1主动脉腔内隔绝术


  TEVAR术后截瘫是多因素共同作用的过程。左锁骨下动脉受覆盖而行血管重建、尽量少的使用支架及长支架、缩短手术时间等可能会成预防手段。经食道超声多普勒及血管CTA等对识别和预测术后卒中有较大的作用。经食道超声多普勒可及时发现主动脉的栓子,术前血管CTA可以明确左锁骨下动脉等相关血管是否通畅,能有效预测主动脉腔内隔绝术脑卒中的脑卒中风险。有研究认为联合应用躯体感觉诱发电位及运动诱发电位可以监测脊髓功能状况,从而指导手术[21]。


  3.2外科手术


  外科手术着重于保护大脑。体外循环脑保护方式有深低温停循环、选择性脑灌注、低温停循环联合选择性脑灌注、药物预防等。深低温停循环主要通过较低的温度而降低脑部代谢率,是主动脉弓部手术早期最常采用的方法。中深低温(28 ℃-30 ℃)停循环联合选择性顺行脑灌注应用于复杂的主动脉弓手术,可能有利于减少手术操作对血管的栓塞发生率[22]。近年来,中度低温联合顺行性脑灌注成为重要的脑保护方式。


  在主动脉弓部手术中,低温停循环/逆行脑灌注可显著延长患者的存活率,而顺行性脑灌注可能优先作为复杂主动脉弓手术的脑保护方法[23]。研究表明,深低温条件下,脑低流量灌注对中枢神经系统功能保护有利。乌司他丁、甘露醇、呋噻米、地塞米松对脑组织具有保护性作用。


  血糖也是造成神经系统损害的重要原因。术前控制血糖可降低术后乳酸水平和有效避免脑水肿的发生,使神经系统并发症大幅度减少[24]。


  外科手术的脊髓缺血保护,目前比较常用的方法主要包括及时有效的脑脊液引流、大剂量的激素冲击与低温处理。手术过程中节段性动脉重建,左心转流和分段阻断,术中脊髓运动神经元动作电位监测也可以降低脊髓缺血的发生率[25]。


4 预后


  以往的大多数研究认为神经系统并发症患者预后不良,但最近的数据却存在争议。2013年Lee等针对278名急性主动脉夹层死亡研究数据表明,总住院死亡率为10.1%(A型夹层 15.8%和B型夹层1.8%),然而神经系统并发症患者死亡率为43.9%。肾功能损害、脉搏短绌、神经并发症和非手术治疗是A型主动脉夹层患者住院死亡的独立变量。


  以前的研究已经讨论了A型夹层神经系统并发症患者和死亡率之间的关联。根据一些以前的研究,神经系统并发症和住院死亡独立相关。然而,最近的数据表明,神经系统并发症对住院期间死亡的风险仅统计趋势或微小意义。2013年IRAD研究中,A型夹层卒中患者住院死亡率比非中风患者更高,而长期死亡率无明显差异。虽然TAAAD脑卒中患者手术治疗死亡率高于非卒中患者,然而手术患者的死亡率低于保守治疗,无论他们是否有卒中。TAAAD 卒中患者手术后5年生存率约为4/5,而保守治疗几乎为0。此项研究表明,卒中与预后显著相关,但是早期手术修复可以较低改善短期和长期死亡率。关于主动脉夹层神经系统并发症患者的预后,目前仍然存在争议,还需要进一步研究证实。


5 小结与展望


  主动脉夹层神经系统并发症比较常见,以脑缺血、脊髓缺血、周围神经缺血为主要表现,临床上容易误诊。主动脉夹层神经系统症状的发病机制不完全明确,预防措施也相对不足,有待进一步研究。


    2018/12/4 8:33:22     访问数:369
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