经皮导管介入术治疗急性肺栓塞的初步探讨

方 法

 

  本研究为回顾性分析。入选2016年5月至2017年12月在陆军军医大学第二附属医院心内科就诊的79例急性肺栓塞患者作为研究对象,其中男性49例,年龄(58.9±14.9)岁,经CT肺动脉造影证实后进行危险分层,并进一步分为2个亚组,即高危组28例、中危组51例。对入选者行经皮导管介入术(包括血栓抽吸、球囊碎栓及经导管溶栓等)进行治疗,观察手术前、后患者肺动脉平均压、右心室舒张末期内径/左心室舒张末期内径比值、血氧分压和氧饱和度等肺血流动力学指标的变化,并观察患者咯血、出血、心包填塞、呼吸困难加重、死亡、再次栓塞等安全性指标。

 

结 果

 

  经皮导管介入术前、后患者肺动脉平均压由(35.3±11.2)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)降至(30.0±10.6)mmHg(t=8.803,P<0.05)、右心室舒张末期内径/左心室舒张末期内径比值由0.93±0.16降至0.83±0.15(t=6.868,P<0.05),血氧分压由(69.0±8.6)mmHg升至(75.1±9.9)mmHg(t=8.561,P<0.05),术后24 h血氧饱和度由(93.9±2.9)%升至(95.1±1.9)%(t=2.621,P<0.05)。亚组分析发现经皮导管介入术治疗后高危组和中危组患者肺动脉平均压、右心室舒张末期内径/左心室舒张末期内径比值均明显下降(t值分别为2.640和2.651,P均<0.05),其中高危组二者变化值均大于中危组(U值分别为424.5和502.5,P均<0.05)。所有患者均未发生咯血、心包填塞和大出血,5例患者发生小出血,3例患者术后呼吸困难加重需要呼吸机辅助治疗,1例患者死亡,1例患者再次肺梗塞。

 

结 论

 

  经皮导管介入术治疗急性肺栓塞中高危患者有效且安全。

 

  急性肺栓塞是临床常见的心血管危重急症,也是常见的三大致死性心血管疾病之一[1]。近年来,随着对急性肺栓塞研究的深入,发现肺循环障碍及压力超负荷导致的右心室衰竭是急性肺栓塞致死的主要原因。因此,欧洲及我国的肺栓塞指南均强化了肺栓塞危险分层概念,建议对中高危和高危的肺栓塞患者采取再灌注治疗,以减轻右心负荷降低病死率、改善预后[1,2]。肺血管再灌注治疗包括静脉溶栓、经皮导管介入术和外科血栓清除术。随着介入技术和器械的发展,经皮导管介入术以其创伤小、出血风险小的优势受到国内外指南的推荐,但目前国内开展介入治疗急性肺栓塞的中心少,经验相对较少。本研究对行介入治疗的79例急性肺栓塞患者进行了回顾性分析,以探讨经皮导管介入术治疗急性肺栓塞的疗效及安全性。

 

资料与方法

 

1.研究对象:

 

  本研究为回顾性分析。入选2016年5月至2017年12月在陆军军医大学第二附属医院心内科行经皮导管介入术治疗的急性肺栓塞患者79例。

 

入选标准:

 

  (1)经CT肺动脉造影证实为肺栓塞;

 

  (2)欧洲心脏病学会(ESC)急性肺栓塞治疗与管理指南(2014)分类为高危或中危者。

 

排除标准:

 

  (1)严重心肺功能不全,不能平卧;

 

  (2)肾功能不全,血肌酐水平≥221 μmol/L;

 

  (3)严重肝功能不全;(4)恶性肿瘤;(5)对比剂过敏。

 

2.一般临床资料的收集:

 

  所有患者常规行CT肺血管造影、超声心动图、心电图、胸片、上下肢血管超声、肝功、肾功、血常规、电解质、D-二聚体、血气分析、心肌损伤标记物和B型利钠肽(BNP)等检查检验。

 

3.经皮导管介入术治疗急性肺栓塞:

 

  在患者诊断急性肺栓塞后24 h内进行。选取股静脉入路,穿刺健侧股静脉,置入8 F血管鞘后按照100 IU/kg给予肝素,此后每小时追加肝素1 000 IU。将6 F猪尾导管(美国Cordis公司)先后送至左、右肺动脉造影,明确栓塞部位范围和程度;交换入右心导管分别测量右心各腔室和肺动脉压力;换入8 F JR(美国Cordis公司)指引导管至栓塞的肺动脉,送入0.014英寸(1英寸=2.54 cm)BMW PTCA导丝(美国雅培公司)通过血栓处至血管远端,沿导丝送入血栓抽吸导管(美国美敦力公司)反复抽吸血栓,并根据栓塞血管粗细辅以不同直径球囊(美国波士顿科学公司)推拉挤压血栓行碎栓术,最后经导管推注尿激酶20万IU 10 min溶栓。治疗完成后再次行血管造影、测量肺动脉压力,并于术后即刻和24 h进行血气分析。

 

4.抗凝治疗:

 

  术前所有患者均给予低分子肝素钠注射液4 000 IU,2次/d,皮下注射;术后给予低分子肝素钠注射液4 000 IU,2次/d,皮下注射,并重叠口服华法林或非维生素K拮抗剂口服抗凝药。

 

5.安全性评价:

 

  经皮导管介入术后30 d,观察患者有无咯血、出血、心包填塞、再次肺梗塞、呼吸困难加重、死亡等并发症。

 

6.统计学分析:

 

  采用SPSS 22.0统计软件对研究数据进行分析。正态分布的计量资料以±s表示,自身前后比较采用配对t检验,多重比较采用重复测量数据的方差分析及Dunnett-t检验,组间比较采用独立样本t检验。术前、后变化值及变化率用M(Q1,Q3)表示,组间比较采用非参数检验(Mann-Whitney U检验)。以P<0.05为差异有统计学意义。

 

结 


  1.患者的一般临床资料:

 

  本研究共入选79例急性肺栓塞患者,其中男性49例,年龄25~83(58.9±14.9)岁。按危险度分层高危组28例,中危组51例。发病时间9(4,14)d。同时合并深静脉血栓46例。

 

  行经皮导管介入术后患者肺动脉平均压明显降低(t=8.803,P<0.05),右心室舒张末期内径/左心室舒张末期内径比值明显减小(t=6.868,P<0.05)。亚组分析发现高危组和中危组患者术后肺动脉平均压均降低(P均<0.05),右心室舒张末期内径/左心室舒张末期内径比值均减小(P均<0.05),其中高危组患者肺动脉平均压术前术后变化值及变化率均大于中危组(U值分别为424.5和433.5,P均<0.05),右心室舒张末期内径/左心室舒张末期内径比值术前术后变化值及变化率亦均大于中危组(U值分别为502.5和507.1,P均<0.05)。

 

3.手术前、后血氧分压及氧饱和度比较:

 

  行经皮导管介入术后即刻患者血氧分压和氧饱和度均有下降趋势,24 h后均明显高于术前和术后即刻[血氧分压分别为(75.1±9.9)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)比(69.0±8.6)和(65.9±8.9)mmHg,t值分别为8.561和8.839,P均<0.05;血氧饱和度分别为(95.1±1.9)mmHg比(93.9±2.9)和(92.9±2.9)mmHg,t值分别为2.621和8.000,P均<0.05]。

 

4.术后30 d内的安全性评价:

 

  经皮导管介入术后30 d内,79例患者中死亡1例(1.26%),再次肺栓塞1例(1.26%),呼吸困难加重需要呼吸机辅助治疗3例(3.80%),皮肤黏膜及牙龈出血5例(6.33%)。无患者发生咳血、颅内及胃肠道出血和心包填塞。

 

讨 

  肺栓塞是由于肺动脉或其分支被栓子堵塞所致,多数情况下肺栓塞随深静脉血栓而来,是静脉血栓栓塞累及肺动脉后发生的以肺循环障碍和右心负荷增加为主要表现的临床症候群,具有症状、体征不典型,病死率高,误诊率高等特点。近年来随着CT肺动脉造影的普及以及对肺栓塞危害认识的深入,肺栓塞诊断率逐年上升。2014年ESC在保留或强化既往肺栓塞管理策略的基础上,结合新的临床数据对肺栓塞的诊断、评估和治疗进行了进一步的修订。2015年我国专家也根据中国的研究和国情制定了"急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识(2015)"[3]。新近的指南中更加强调基于危险分层的急性肺栓塞治疗策略,建议对高危患者进行直接再灌注治疗,中高危患者可进行补救性再灌注治疗。早期诊断和干预、尽早开通肺动脉并迅速降低右心室后负荷对于降低肺栓塞病死率及改善预后意义重大。

 

  经皮导管介入术治疗肺栓塞是通过血管腔内技术开通阻塞的肺动脉[4],可增加肺灌注量,降低肺动脉压,减轻右心后负荷,血管开通成功率高,风险相对较小[5]。关于急性肺栓塞患者行介入治疗的指征,目前国内外尚无统一的标准[6,7]。1998年国际肺栓塞研讨会上有学者提出适合采用介入方法治疗的急性肺栓塞:(1)急性大面积肺栓塞;(2)血流动力学不稳定者;(3)溶栓疗法失败或有禁忌证者;(4)有经皮心肺支持禁忌或不能实施者。

 

  本研究纳入患者均未行静脉溶栓,其中高危28例,中危51例。术前除常规对症处理外仅给予低分子肝素抗凝。在行经皮导管介入术治疗后所有患者肺动脉平均压均明显降低,右心室舒张末期内径/左心室舒张末期内径比值明显减小,说明经皮导管介入术治疗可降低肺动脉压力,减轻右心室后负荷,从病理生理学机制上起到了改善患者预后、减少死亡的目的。同时亚组分析还发现高危组和中危组的治疗效果没有明显区别。血气分析结果提示术后即刻患者出现血氧分压、氧饱和度降低的现象,这可能与碎栓过程中碎裂的小栓子随血流冲向远端分支,从而出现远端血管气体交换障碍有关。但是,我们认为这个过程是暂时性的,是由于远端血管通气-血流发生新的改变所致。从数据分析来看,79例患者中只有3例(3.8%)患者因呼吸困难术后需要呼吸机辅助治疗,并均于术后48 h内成功脱机。同时血气分析结果也提示患者术后24 h后血氧分压、氧饱和度均较术前明显升高,说明患者通气-血流得到改善。目前国内外均缺乏统一的评价肺栓塞介入治疗成功与否的标准,我们在手术操作过程中以恢复主要栓塞血管的血流为主,并结合远端血管显影速度,而不以血栓负荷多少作为参考指标。同时监测患者肺动脉压和心率,以出现肺动脉压下降和心率降低作为手术成功的指征。

 

  急性肺栓塞经皮导管介入术常见的并发症包括出血、心脏结构损伤、心包填塞、肺动脉破裂、急性肺水肿、对比剂过敏及死亡等。本研究仅有1例患者最终死亡,该患者75岁,入院时血压86/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),入院后持续呼吸机辅助呼吸,本身就是高危患者,病死率高,介入治疗术后虽然远端血流较术前好转,但血压始终需要大剂量升压药物维持,于术后第7天死亡。1例患者术后服用达比加群酯110 mg 2次/d抗凝,出院后20 d再发肺栓塞,再发血管与手术血管为非同侧肺动脉,考虑再发原因为抗凝强度不足或深静脉血栓脱落。其余患者未发生严重并发症。

 

  总之,在规范操作、密切观察患者病情变化的前提下,采用经皮导管介入术治疗肺栓塞对于高危或中危的患者均是积极有效的,其操作简单,风险相对小,具有临床推广价值。但目前仍缺乏大样本的临床研究以评估静脉溶栓、经皮导管介入术和外科血栓清除术的优劣。


    2019/1/28 17:37:17     访问数:512
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