房颤消融联合左心耳封堵一站式治疗研究进展

  心房颤动(房颤)是临床最常见的一种心律失常,非瓣膜性房颤患者的卒中风险约是非房颤患者的5倍,近15%的卒中为房颤导致的心源性栓子所致[1]。目前,非瓣膜性房颤的射频消融治疗已取得长足进步,对于药物控制不佳的症状性房颤,都可以考虑射频消融治疗。但是导管消融远期房颤复发率高,同时缺少其降低血栓栓塞风险的足够证据。口服抗凝药物可降低缺血性卒中风险,但存在药物相关的副作用[2,3],除了主要的出血风险外,还可引起间质性肺炎、肾与食管损伤等[4] 。最新的多项临床研究表明,经皮左心耳封堵作为一项微创介入治疗,可替代口服抗凝药物有效地预防血栓栓塞,同时降低出血风险与死亡率[5,6]。正是在左心耳封堵能有效替代抗凝治疗的基础上,“房颤一站式治疗”的理念开始产生并被逐渐认可,其最终目的是通过一次性住院手术,达到卒中预防和症状治疗的联合干预。


一、房颤一站式治疗发展过程


  早在2012年,来自荷兰的Swaans等[7,8]首次报道了一站式治疗非瓣膜性房颤的研究,通过小样本的研究初步表明一站式治疗房颤应该是安全可行的。随后Lakkireddy[9]、Calvo[10]、Alipour[11]、Phillips[12]、Fassini[13]、Wintgen[14]和Du[15]等开展了一系列的研究(表1),结果都证实房颤一站式治疗的安全性与可行性。一站式治疗房颤并无技术难点,与单一手术治疗相比,一站式治疗优点在于:左心耳封堵术后,患者在不需终身服用抗凝药物的情况下仍能获得良好的卒中预防效果,结合射频消融恢复并维持窦性心律、改善患者症状,能够使患者长期获益。

  
二、房颤一站式治疗的手术策略


  1、先消融后封堵


  2015年至2016年,多个研究(表1)表明先消融后封堵一站式治疗房颤,封堵成功率高(94%-97%)及房颤复发率低(无复发率58%-83%),心包积液等围手术期并发症发生率低[7,8,10,11,12]。近期,Wintgens等[14]一项纳入2009至2015年间349例房颤一站式先消融后封堵的患者的大型多中心临床研究显示,长期随访35个月,房颤复发率为51%,年均卒中率为0.9%,远低于预期卒中率3.2%,年主要出血事件发生率为1.1%,也远低于基于HAS-BLED评分的预期3.74%的出血发生率。所以研究表明先消融后封堵一站式治疗房颤是安全可行的,可明显降低远期的卒中和出血风险。


  2、先封堵后消融


  2015年Heeger等人报道了8例前期左心耳封堵患者实施导管消融术的可行性与有效性,同年,Lakkireddy等[9]报道了138例先左心耳封堵后导管消融一站式治疗房颤的研究,随访1年期间,52%患者无房颤复发,相较于单一消融术,一站式治疗可显著降低房颤/心动过速复发率,再次消融后结果亦表明先封堵后消融一站式比单一消融更有助于降低房颤复发。该研究提示先封堵后消融一站式房颤治疗在使房颤患者摆脱抗凝药物同时可能可提高导管消融的成功率。Du 等[15]报告了82例患者一站式治疗房颤的对比性研究,结果表明两种一站式联合治疗策略对房颤复发率和封堵成功率均无显著影响,但先封堵组在随访过程中新发的残余漏发生率较先消融组明显降低(7.7%比26.7%, P = 0.019),这可能与先消融组消融导致左侧肺静脉脊部水肿有关。


三、房颤一站式治疗的消融选择


  1、 房颤一站式治疗之射频消融


  射频消融是近年来房颤一站式治疗所采用的主要方式,肺静脉电隔离是消融治疗房颤的基石。已有大量临床结果表明,消融术后1年内房颤成功率在50%至60%[16-19]。Weerasooriya等[20]5年的房颤消融随访结果显示,消融术5年后仅29%房颤患者仍无房颤复发。目前诸多研究表明无论是一站式先封堵后消融亦或先消融后封堵,其房颤的消融成功率均不劣于仅射频消融治疗。


  2、 房颤一站式治疗之冷冻球囊消融


  冷冻球囊消融作为一项新的技术应用于房颤肺静脉隔离,较之导管消融,其优势有:① 不易出现导管移位,增加手术的安全性;② 减少传导性组织永久性损伤的发生率;③ 对细胞组织结构影响甚微,减少了血栓、左心房食管瘘及肺静脉狭窄等发生率。2016年,Fassini等[13]报导了35例冷冻球囊消融术后行左心耳封堵术的研究,随访24±12月的结果显示,房性心律失常复发率为28%,低于目前单一射频消融40-50%的复发率。


四、房颤一站式治疗之左心耳封堵


  目前一站式联合治疗使用堵器品种主要为Watchman和ACP[21-24]。自2012年Swanss等一站式先消融后封堵治疗房颤的临床报道以来,所有临床研究结果表明一站式封堵成功率与疗效不劣于单一左心耳封堵手术。尽管Du等人指出无论先封堵还是先消融对房颤复发率和封堵成功率均无显著影响,但是新发的残余漏更多见于先消融组,先消融可能导致脊部水肿,从而产生残余漏,因此先消融组可能需要偏大的封堵器。此外,如行先封堵后消融策略,尽量选用塞式的封堵器,如Watchman封堵器,应避免因使用“盖子”型封堵器(如ACP封堵器)。因为盘式封堵器的封堵盘会遮挡了左上肺静脉脊部,而致消融径线不完整,影响消融成功率。


  5 一站式治疗未解决问题及展望


  采用先封堵后消融一站式治疗对房颤消融远期效果的影响尚不清楚,部分患者先植入盘式封堵器后,在消融左上肺静脉脊部时存在困难。而采用先消融后封堵策略,消融过程中可导致脊部水肿,左心耳封堵术后可能出现残余漏, 封堵器残余漏的存在与持续、增加的血栓栓塞事件之间的关系仍需进一步探讨。此外,仍需注意潜在的器械相关血栓及其引起的卒中事件 [25]。目前虽然有较多的研究证实房颤一站式手术术中的安全性及有效性,但房颤一站式治疗的长期的有效性与安全性仍有需更多的多中心随机对照研究来进一步证实。


  对于这一新的联合治疗方式,术前合理选择最佳适应房颤患者人群,患者最大获益是根本出发点;术中恰当的消融方式与封堵器械选择,优化手术流程最大限度减少可能的并发症风险;一站式治疗后应严密长期随访,器械相关血栓与栓塞事件,房颤负荷变化,左心房与左心耳重构,内分泌功能改变等问题值得更多关注。


    2019/2/25 10:29:20     访问数:578
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