双心障碍的诊断和治疗

作者:丁荣晶[1] 
单位:北京大学人民医院[1]

  临床上经常见到如下情况,有些患者因为心脏病症状入院,给予介入治疗或手术治疗后,心脏和血管解剖结构已经恢复正常,仍反复因为心脏病症状就诊或住院;有些患者因为心脏病症状入院,接受各项检查后未发现心血管系统结构和功能的异常,但患者仍然反复因心脏病症状到心内科就诊或住院治疗。这些患者的共同临床特征是都存在精神心理问题,其临床症状属于心身医学范畴,即心脏心身问题-双心障碍。


  心内科就诊的患者中大量存在有或同时有精神心理问题,由于传统的单纯医学模式,常忽视精神心理因素,使患者的治疗依从性、临床预后和生活质量明显降低,成为目前心血管医生在临床工作中必须面对又迫切需解决的问题。不良情绪和心理问题既可以成为心血管疾病的原发病因和危险因素,同时又可以作为诱发因素使原有的心血管疾病的进程加速,或治疗效果差,导致临床病情恶化或迁延不愈。因此,对心血管疾病受到来自精神心理因素的干扰或表现为类似心脏症状的单纯精神心理问题,进行必要、恰当的识别和干预,有助于改善患者的生活质量和就医体验,改善心血管疾病的转归和预后,降低医疗成本,减少资源浪费。

 

一、双心障碍的定义


  患者有心血管疾病同时存在心血管病症状,或既往无心血管疾病但主要表现为心血管病症状,同时合并精神心理问题,使用心内科治疗手段效果差,抗焦虑抑郁治疗可显著改善心血管病症状。临床表现复杂多变,导致识别率和治疗率低,严重影响患者的生活质量和治疗效果。


二、双心障碍的流行病学


  1.心脏科就诊患者中常伴有精神症状


  2005年在北京10家二、三级医院的心血管内科门诊,对连续就诊的3260例患者的调查显示,焦虑检出率42.5%,抑郁检出率7.1%,其中在冠心病患者中抑郁和焦虑检出率分别为9.2%和45.8%,高血压患者中分别为4.9%和47.2%。研究还显示,在心血管科就诊患者中,12.7%无法诊断心血管疾病,而精神症状明显;27.7%为心血管病患者合并存在精神症状。


  2.无论有无器质性心脏疾病,均可伴有精神症状

 

  有部分在心脏科就诊的患者,没有明确躯体疾病,但精神症状明显。同时,也有相当部分心血管病患者存在焦虑抑郁症状。2009年Deng等[2]调查发现,1083例经冠状动脉造影诊断为冠心病的住院患者中,抑郁症状检出率7.9%,焦虑症状检出率28.3%,同时符合焦虑抑郁状态的14.3%。在因胸痛而行冠状动脉造影检查的患者中,冠状动脉正常或接近正常的患者占10%~40%,其中大部分患者的心脏主诉也难以用其他器质性疾病解释,而这些患者中15%最终诊断为惊恐障碍,27%诊断为抑郁症。


三、双心障碍的临床表现


  患者因躯体化症状反复就诊,包括心悸、胸闷、胸痛、憋气、呼吸困难、头晕等心血管病症状,但客观检查正常,或心血管疾病治疗后客观证据显示恢复良好,但临床症状频繁发作;同时存在下列一项症状,1)存在抑郁症状:情绪低落,对事情失去兴趣,无原因乏力,睡眠困难,早醒,有自杀念头;2)存在焦虑症状:紧张不安,失眠烦躁,易疲劳,注意力不集中,对外界刺激不相称的过分担忧。


四、双心障碍的诊断思路


  1)首先对患者的躯体不适主诉进行详细问诊和查体,进行症状学鉴别诊断和必要的客观检查,同时了解患者睡眠质量、发病前后生活中有无特殊事件、患者对疾病的看法以及目前的情绪状态;


  2)其次了解症状发作时是否伴自主神经功能紊乱表现,包括出冷汗、四肢乏力、面色苍白、肢体颤抖,恶心便意或尿急等;


  3)进一步了解患者平时情绪如何,是否表现为睡眠质量差,容易激惹、过度担心,或者心境低落、寡言少语;这一环节可以使用焦虑抑郁自评或他评量表,推荐使用PHQ-9量表和GAD-7量表或汉密尔顿量表。


  4)综合分析患者的检查结果,分析客观检查与临床症状是否相符,如临床症状很重,但客观检查未见异常,同时存在失眠和精神心理问题,伴有自主神经功能紊乱表现,可以明确为双心障碍。


五、双心障碍的治疗


  双心障碍的治疗包括非药物治疗和药物治疗。非药物治疗可以改善患者生活质量,缓解焦虑、抑郁情绪,可作为首选治疗,但是中、重度焦虑、抑郁障碍患者,应选择抗焦虑和抗抑郁药物治疗。


  (一)非药物治疗


  非药物治疗包括支持性心理帮助、认知行为治疗、心理治疗、调动家庭支持系统、运动疗法、放松训练、中医针灸治疗、生物反馈治疗以及制定随访制度,提高治疗依从性。


  认知因素在决定患者的心理反应中起关键性因素,对存在心脏心身问题的患者,需要有针对性的进行心脏病相关知识的健康教育,包括对病因和疾病结果的关系,对治疗的预期作用等,泛泛的心理支持治疗效果有限。


  随访有利于定期了解患者病情变化和指导患者进一步治疗,可提高治疗依从性,提高患者对治疗的信心。建议首次随访在就诊后2周左右,之后可根据情况决定随访时间。


  运动治疗对冠心病的益处已经是医学界的共识,大量研究也证明运动改善冠心病患者的生存率的同时能够改善患者的焦虑、抑郁症状。


  运动治疗前,须对患者综合评估,根据运动试验结果 (如静息心率、最大心率、血压和心电图的改变)、病变程度、左心功能状况和症状来确定运动强度,运动强度以50%-70% 最大摄氧量或靶心率(运动需达到的心率为60%-80%的最大心率)。对于所有患者,医生应鼓励其进行每周3-5天,最好每天,每次30-60分钟的中等强度(如上所述)有氧锻炼,辅以日常活动如散步、园艺、家务,两次的抗阻训练,包括哑铃、弹力带等应用。

 

  (二)药物治疗


  对于伴有心血管病症状合并精神心理问题的患者,症状持续一个月以上,使用针对心血管病的治疗药物效果不佳,对症处理患者的精神症状可改善心血管病症状,提高生活质量;但何种药物处理能够对心脏疾病有益,仍存争议。


  1、抗抑郁焦虑药物选择


  有安全性证据用于心血管病患者的抗抑郁焦虑药物包括以下三类:1)选择性5-HT再摄取抑制剂; 2)苯二氮卓类(BDZ),用于焦虑症和失眠的治疗;3)复合制剂—氟哌噻吨美利曲辛(黛力新) 复合制剂。目前尚无安全性证据用于心血管病患者的抗抑郁焦虑药物包括:5-HT和NE再摄取抑制剂(SNRIs)文拉法辛、度洛西汀和去甲肾上腺素和特异性5-HT受体拮抗剂 (NaSSA-)米氮平:这两类药物抗焦虑抑郁效果较好,但SNRIs类药物有升高血压风险,NaSSA类药物有促进食欲、增加体重和糖代谢紊乱风险,目前临床上用于心血管病患者的安全性还不明确。三环类和四环类抗抑郁药:因副作用多,药物相互作用复杂,目前已不用于抗抑郁和抗焦虑的一线用药。该类药物有导致QT间期延长和恶性心律失常风险,不建议用于心血管病患者,禁用于心肌梗死急性期、有严重传导阻滞和心电节律不稳定的患者。


  祖国传统医学始终提倡双心同治,大量研究发现,活血化瘀的中药不仅可改善心肌缺血,同时可改善抑郁、焦虑症状,常见的药材有人参、麝香、玉竹、丹参、三七、降香、薰衣草、牛舌草、肉豆蔻衣等。


  2、药物治疗注意事项。


  (1)首先详细了解病史,细致体格检查及必要的实验室检查,避免误诊漏诊心血管疾病。精神障碍是心血管病的重要危险因素,需要干预,但不能因此忽视心血管疾病的治疗。


  (2)要考虑药物的相互作用:5-HT再摄氧抑制剂通过细胞色素P450代谢,心血管病患者服用的很多药物如他汀类、抗心律失常药物等也通过细胞色素P4so代谢,因此联合用药时要从小剂量开始,监测药物不良反应。


  (3)治疗持续时间根据患者病程和病情,对于适应障碍的患者可能使用数天即可缓解症状,对于症状持续时间3个月以上的患者,一般治疗需要在3个月及以上,具体疗程目前缺乏研究证据,需根据具体病情决定后续康复措施和药物治疗角色。


  (4)定期查体:长期服药者,要查心电图、脑电图、相关血液血检查、血药浓度监测等。


  (三)分工、转诊以及与精神科合作

 

  对心脏心身问题的处理,心脏科医生有医学基础的优势,对心脏情况把握的专长,弱势在于临床心理学和精神病学专业知识薄弱。但凭借医患交流的一般经验和对人的敏感性,完全有能力识别心理问题、处理心理反应和一般适应不良问题;尤其对急性焦虑发作的鉴别诊断与一线处理,其作用精神专科医生无法替代。


  精神科医生熟悉和精于处理各种精神症状、特别是重症现象(如迟滞性抑郁),能够辨析精神症状背后的精神病理意义,组织和采取相应的应对措施。


  具体需要会诊和转诊情况包括:


  ① 难治性病例,即经过一次调整治疗仍不能耐受副作用或仍无改善的病例。


  ② 依从性不好的病例,在医生恰如其分地交代病情和处理必要性、注意事项前提下,仍反复中断治疗,导致病情波动的。


  ③ 重症病例,伴有明显迟滞、激越、幻觉,或转为兴奋、敌对的。


  ④ 危险病例,有自伤或自杀危险,或有伤人危险的。


  ⑤ 投诉病例,抱怨不同医生处理不当,理据并不充分的。

 

  (四)心内科医生门诊处理双心障碍患者时应注意的问题及可以采用的流程

 

  在心脏科就诊的患者,主要是来解决心脏主诉,即使伴有情绪问题,也未必主动叙述情绪症状;而是诉说睡眠不好、乏力、心悸、胸闷、胸痛、头晕、背痛等躯体症状;相当部分患者,精神症状没有典型精神障碍者严重,潜在的心理问题是异质性的,有的仅仅是一般心理适应问题。


  需特别指出,的确符合精神障碍,特别是神经症患者中,约有20%不能认可精神障碍的诊断,此时不能强求患者接受。不要强调焦虑、抑郁状态的临床诊断,可给予心脏神经症、植物神经功能失调或其他患者可以接受的解释,而重在保证临床处理能够进行。


    2019/2/25 14:05:18     访问数:449
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