心肌梗死患者的心脏康复

作者:许丹焰[1] 
单位:中南大学湘雅二医院[1]

  心肌梗死发生后会对患者的身体及心理产生巨大的打击。心肌梗死后的患者需不需要静养?能不能运动?做什么样的运动?等都是困惑医务人员、患者及家属的问题。


  急性心肌梗死 (acutemyocardial infarction , AMI)患者长期卧床会对机体产生不良影响。心脏康复可提高患者对治疗的依从性,提高心脏功能,改善生活质量,降低病死率。


  心脏康复/二级预防 是一门融合生物医学、运动医学、营养医学、心身医学和行为医学的专业防治体系,是指以医学整体评估为基础,将心血管病预防管理措施系统化、结构化、数字化和个体化,通过五大核心处方[药物处方、运动处方、营养处方、心理处方(含睡眠管理)和戒烟限酒处方]的综合模型干预危险因素,为心血管疾病患者在急性期、恢复期、维持期以及整个生命。减轻心脏病的生理和心理影响,减少梗死和猝死的危险,控制心脏症状,稳定或逆转动脉硬化过程和改善患者的心理和职业状态。 本文结合2013年《冠心病心脏康复/二级预防中国专家共识》,《中国心血管疾病康复/二级预防指南(-2015版)》、《中国心脏康复与二级预防指南 2018精要》及《经皮冠状动脉介入治疗术后运动康复专家共识》对心肌梗死患者的心脏康复作出简明综述。


1、AMI心脏康复的内容


  心肌梗死后心脏康复发展阶段分为住院期、恢复期、持续发展维持期和维持期等四期。药物、营养、心理、戒烟限酒贯穿始终。对于运动方面,住院期(I期),急性心肌梗死发病后或心脏手术后住院阶段; 主要康复内容为低水平体力活动和健康宣教,一般为1-2周。恢复期(II期),出院后回家或在疗养院; 主要康复内容为逐渐增加体力活动,继续接受宣教,以取得最佳疗效,并经职业咨询恢复工作,一般为8-12周。持续发展维持期(III期,监护阶段),将患者依临床情况分低危、中危、高危3个组别,中、高度危险组列为必须监护和防止在康复过程中发生意外的重点对象,本期约持续4-12个月。维持期((III期,非监护阶段),坚持冠心病的二级预防,进行合适的体育锻炼,是维持期康复疗效的主要内容。


2、AMI早期心脏康复对象

 

  患者一旦脱离急性危险期,病情处于稳定状态,运动康复即可开始。


  参考标准: (1)过去8h内无新发或再发胸痛; (2)心肌损伤标志物水平〔肌酸激酶( CK-MB和肌钙蛋自〕没有进一步升高; (3)无明显心力衰竭失代偿征兆(静息时呼吸困难伴湿性啰音); (4)过去8h内无新发严重心律失常或心电图改变。 运动康复强调循序渐进,能动就要动,并非有氧器械运动才算运动康复,从被动运动开始,逐步过渡到坐起、“伸伸腿、跺跺脚”、双脚悬挂在床边、床旁站立、床旁行走,病室内步行以及上1层楼梯或固定踏车训练,这些均属于运动康复的范畴。


3、AMI早期心脏康复风险评估


  首先强调危险评估的重要性。每位患者在进行运动康复前必须进行危险评估。内容包括患者既往史,本次发病情况,冠心病的危险因素,平常的生活方式和运动习惯,心肌损伤标志物检测和超声心动图,运动负荷试验以及心理评估。运动负荷试验是危险评估的重要内容。常用的运动负荷试验有心电图运动负荷试验和心肺运动负荷试验,虽然后者更精确,但其价格昂贵、技术设备要求高,而平板运动负荷试验或踏车运动负荷试验是一种实用、有效的评估工具。临床工作须谨记运动负荷试验禁忌症及运动负荷试验终止的指征。


4、运动康复基本原则


  总原则:根据临床情况及运动负荷试验对患者进行危险分层,在临床工作中尽量选择低危、低到中危的患者进行有氧康复运动。只要病情、身体条件允许,就应尽量鼓励以参与主动运动康复为主;中高危患者,应强调被动康复的应用,但仍应尽可能地安排主动运动康复,传统康复具有广泛的适用性,无论低中高危患者,均可以选择合适的方法辅助康复。所有患者必须在医生/康复治疗师监护下进行锻炼。


5.运动形式


  包括有氧运动、阻抗运动、柔韧性运动。有氧耐力训练和力量性训练是心血管病患者运动方式的良好选择, 最佳运动方案为以有氧耐力训练为主, 抗阻训练为辅。对于高龄心肌梗死患者来讲,有氧运动以大肌群节律性运动为首选,避免需迅速变换体位的项目,尤其是卧位-直立位转换。


  阻抗训练与有氧运动不同,可通过增加心内膜血供,增强骨骼肌的力量和耐力,改善运动耐力,帮助患者重返日常生活和回归工作。阻抗运动的时期选择:PCI治疗后至少3周,且应在连续2周有监护的有氧训练之后进行;心肌梗死或CABG后至少5周,且应在连续4周有监护的有氧训练之后进行,每次8-0个肌群,每周2次。方法:哑铃或杠铃、运动器械以及弹力带。需要注意的是要求患者学会用力时呼气,放松时吸气。


6. 运动强度的选择


  主要采用4种方法,包括(1)无氧域法: 无氧域水平相当于最大摄氧量的60%左右,是心肌梗死患者最佳运动强度,此参数需通过心肺运动试验获得,需要心肺运动仪和熟练的技术人员; (2)心率储备法:该方法需要掌握心率计算公式,即(运动最大心率一静息心率)x0.3~0.6+静息心率。(3)靶心率法:在静息心率的基础上增加20-30次/min即可认为是患者合适运动强度; (4)自我感知劳累程度分级法:采用Borg评分表(6~20分),通常建议患者在12~16分范围内运动(即轻松~稍有疲劳感)。后两种方法简单方便,实用可行,不要求仪器设备,但欠精确,不推荐常规作为首选方法。


5. 运动步骤、时间及频率


  包括三步:第一步为准备活动,即热身运动,多采用低水平的有氧运动,持续5-10 min; 第二步为训练阶段,包含有氧训练、阻抗训练、柔韧性训练等; 第三步为放松运动,时间5-10 min。有氧训练的时间可持续20-60 min,频度为每周3-5次,强度为中等强度。


  运动时间:包括热身5-10min和放松时间5min。 低风险患者:5-10 min/次起始,视情况延长至30-60 min/次,中/高风险患者:15-30 min/次起始,视情况延长至30-60 min/次。.抗阻训练:10 -15个/组,1 -3组/(肌群·次)


  运动频率:有氧训练至少3次/周,抗阻训练1次/周起始,视情况调整推荐运动康复次数为36次,不低于25次。


6. 其他训练:


  (1)柔韧性训练,每一个部位拉伸时间6-15S,有牵拉感觉同时不感觉疼痛,总时间10 min左右,每周2-3次; (2)平衡训练,避免因跌倒而发生器官损伤。共识强调肌力训练及平衡协调训练的重要性对于高龄患者相对年轻患者要更高。


7、急诊 PCI患者1周康复程序的精细化指导


  对中、高危心肌梗死患者(急诊PCI,多支病变或未完全血运重建)后的1周康复程序给予每天的精细化指导[表1]。着重强调了康复教育和冠心病重症监护室( cardiac care unit, ccu)阶段早期康复的重要性和必要性。


8、暂停活动指标

 

  活动中遇有下列情况应立即停止:,然后视情况延长康复程序: ①心率大于110次/分; ②出现心绞痛、胸闷、气短、心悸、眩晕、晕厥、而色苍自、大汗等表现,③活动时ST段下移>0. 1 mV,或上移>0.2 mV;④收缩压上升20 mmHg或以上,或收缩压不升高反而降低,⑤出现严重心律失常,⑥运动试验可早在PCl术后1 -2周进行,但要根据每个患者的具体情况由临床医师决定。


  综上所述,现代心脏康复临床价值已经得到充分肯定,发展心脏康复是必然趋势,心脏康复发展的关键因素是心血管专业的医务人员和患者需要对心脏康复有正确的认识,并积极参与和支持。


    2019/3/13 10:16:09     访问数:374
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