冠心病的心脏康复

作者:刘显庆[1] 
单位:湖南省人民医院[1]

  根据最新《中国心血管病报告2017》数据显示:目前我国有冠心病1100万,近年城乡居民因冠心病和急性心肌梗死(AMI)导致的死亡人数逐年增多,我国冠心病防治工作仍面临严峻挑战。全球急性冠状动脉事件注册(GRACE)研究数据表明,冠心病患者出院后6个月内死亡、卒中和再住院率高达25%,4年累积病死率高达22.6%,而且死亡患者中有50%死于再发心肌梗死。即使存活,30%的冠心病患者活动受限,30%的患者无法正常工作,45%的患者存在焦虑抑郁。大量的冠心病患者单纯药物及介入治疗并不能完全解决冠心病患者的根本问题。


  冠心病的本质是一种生活方式病,近 50 年的大量临床实践证明,心脏康复是心血管疾病稳定期的最佳治疗模式,心脏康复能够延缓动脉粥样硬化发展进程,降低急性缺血性冠状动脉事件的发生率和住院率,并使急性心肌梗死患者1年内猝死风险降低45%,几乎所有冠心病患者均能从心脏康复中获益。目前,欧洲和美国的心血管疾病二级预防指南均强调身体活动或运动的价值,建议临床医师不仅要给患者提供药物处方,同时应提供运动处方。近年,中国学者对冠心病的心脏康复/二级预防也逐渐受到高度重视,先后出台多个相关指南及专家共识,对我国冠心病患者的心脏康复起了积极的推动作用。


一、稳定性冠心病的心脏康复管理


  稳定性冠心病包括慢性稳定劳力型心绞痛、急性冠状动脉综合征后稳定期、无症状型心肌缺血、无症状冠状动脉粥样硬化、冠状动脉痉挛、冠状动脉微血管病性心绞痛。稳定性冠心病患者的药物处方的管理是其心脏康复的重要内容。在强调遵循指南坚持规律服用相关药物同时,还应关注药物对运动耐量的影响,稳定性冠心病患者的运动康复管理不可缺少。如何协调药物治疗和运动康复,对于改善冠心病患者的生活质量及预后意义重大。


  运动耐量不仅是运动功能状态的评价指标,也是目前研究证实的心血管疾病患者预后的最强预测因素,独立于传统危险因素。运动耐量每提高1代谢当量 (MET) 可以降低全因死亡风险 12%,同时显著提高患者的生活质量和心理状态,最大限度恢复社会功能。因此冠心病药物选择时应关注影响和提高运动耐量的药物的合理使用。


  评价运动耐量的金标准为最大摄氧量,其主要由心脏泵血和运输氧的能力、肺脏气体交换能力和骨骼肌代谢能力三方面因素决定。凡能改善心脏泵血、提高气体交换和骨骼肌代谢能力的方法都可以提高运动耐量。药物如 β 受体阻滞剂、硝酸酯类药物、CCB、伊伐布雷定和曲美他嗪等,通过增加心肌收缩力、减少心肌耗氧、减轻外周阻力、改善心肌氧的利用和扩张冠状动脉等机制提高运动耐量。同时也应关注到部分冠心病患者,特别是老年及体弱病人,使用β 受体阻滞药可产生乏力和运动不耐受;硝酸酯类药物和钙通道阻滞药的外周血管扩张作用,可导致运动康复时低血压反应和体位性低血压的发生;他汀类药物也可能导致运动耐量下降,出现乏力及骨骼肌不良反应等因素,影响患者对运动康复的坚持参与。 

 
  因此,根据不同冠心病患者的机体状况和病情,制定个体化的药物管理及心脏康复方案,并加强心脏康复过程中监管,以确保在合理安全的运动强度下,以获得最大的冠心病运动康复获益。


二、冠心病介入治疗(PCI) 后的心脏康复


  经皮冠状动脉介入治疗(PCI)已成为冠心病患者最重要的血运重建手段,近年我国PCI手术患者呈现高速增长态势。但PCI 术既不能逆转或减缓冠状动脉粥样硬化的生物学进程,也不能消除冠心病危险因素,多数患者存在的PCI术后运动耐量下降及焦虑抑郁等精神问题,不仅严重影响生活质量,也给家庭及国家带来巨大经济负担和劳动力损失。而PCI术后运动康复可显著降低总死亡率、心血管疾病相关死亡率、再住院率、再次血管重建发生率及减少相关功能障碍和情绪异常等临床预后,提高日常生活质量。因此,运动康复及二级预防在发达国家蓬勃发展,并成为 PCI 术后治疗的重要辅助手段,且参与运动康复的安全性也得到大量研究证明。


  目前,中国PCI术后康复仍处于起步阶段。广大介入医师的关注重点仍是发病急性期的抢救与治疗,对运动康复的理论和实践缺乏了解。而PCI 术后的运动康复缺失引起的心血管疾病的高复发、高重复住院、高医疗负担及高抑郁焦虑精神影响等问题也日益突出。因此,我国 PCI 术后运动康复的开展更是迫在眉睫,意义重大。


  运动疗法是心脏康复的核心内容,而根据患者机体状况及病情,依个体化原则制定运动处方是关键。PCI术患者运动康复计划常规分为三期:

 

  Ⅰ期住院期的运动康复( 急性期):根据危险分层及急诊PCI和择期 PCI不同的住院病情特点,拟定不同的具体康复程序和相应的运动康复方案。(1)病情相对稳定的择期PCI术后低危患者,早期康复可在PCI术前及术后24 h内开始。由于患者危险程度相对较低,成功PCI术后应早期评估病情,尽早制定并开始合适的院内运动康复方案,可以最大程度提高PCI患者日后运动康复的参与度和信心。(2)对于中、高危的病情不稳定PCI 术后患者(急诊 PCI,多支病变或未完全血运重建),由于病情相对较重,仍属心肌缺血高危阶段,早期心脏康复以加强健康宣教及日常生活康复运动指导为主。视病情评估,运动康复可在术后3~7d开始,酌情决定合适的运动康复方案,并注意加强初期运动康复时的监管。


  Ⅱ期出院早期门诊康复( 稳定期):出院后1~6个月或术后2~5周开始。积极参与有氧训练是该期常规运动康复的基础,抗阻训练、柔韧性训练等是补充。无氧代谢阈值(anaerobic threshold,AT) 是反映心肺功能、运动耐力和机体利用氧能力的良好指标,根据不同患者AT数值推荐相应的运动强度是科学开展运动康复的前提和安全保障。并强调进行有氧运动前后,适当的热身运动及放松运动的必要性。训练总时间每次30~60 min,频率3~5次/周,至少3次/周为宜。PCI术患者Ⅰ期和Ⅱ期具体运动心脏康复方案及相关注意事项可参考2016年中国《经皮冠状动脉介入治疗术后运动康复专家共识》。


  Ⅲ期门诊康复以及院外长期康复期(维持期):门诊康复后或心血管事件 1年后开始,主要以医生指导下的门诊运动锻炼或患者规律的院外长期运动康复为主。


三、冠脉搭桥(CABG)患者心脏康复及二级预防


  我国接受CABG的患者人群,多数合并高血压、糖尿病、高血脂、高尿酸血症等疾病,更有大量心肌梗死患者合并慢性心力衰竭。 CABG是严重冠心病患者非常重要的治疗策略之一,CABG手术的成功只是严重冠心病治疗的第一步,而遵循指南规范的术后二级预防用药及心脏康复管理更是显得尤为重要,不仅可以延缓自然冠状动脉病变进展、提高旁路血管通畅率,还可以有效改善患者预后,提高其远期生存和生活质量。


  大量循证医学证据表明,CABG术后患者接受运动心脏康复治疗可明显减少心血管事件的发生。欧美等国在这方面已有较规范的相应指南,并经过多年的实践,已有较为成熟的经验,疗效显著。但是目前在国内,CABG术后心脏康复的普及率仍然很低,加强对CABG术患者进行心脏康复的必要性及重要性教育,打消患者及家属的顾虑,制定个性化的心脏康复方案,并贯穿院内及院外治疗全过程尤为重要。目前国内大部分医务人员仅注重手术操作,而缺乏相应的心脏康复理念及信心经验,也是CABG相关心脏康复开展欠佳的重要原因之一。因此,加强对相关医务人员开展心脏康复知识及操作技能的培训也就具有非常重要的意义。


  1、CABG术前与患者和家属详细沟通康复流程,有助于患者快速建立术后康复的主动性和自觉性。CABG术后应早期开始日常生活相关的康复指导治疗,并根据患者状况及病情制定个体化早期心脏康复方案,有助于患者病情早日康复。针对CABG术后出现的切口疼痛及并发症进行相应的康复治疗,也有助于增强患者参与院内早期心脏康复的热情和信心。CABG术后早期院内心脏康复(Ⅰ期)具体方案及注意事项可参考2018年《中西医结合冠状动脉旁路移植术Ⅰ期心脏康复专家共识》。


  2、CABG术患者出院后的运动康复(Ⅱ期)也非常重要。患者出院或转入康复机构后,需评估其心肺功能状况,制订和实施个体化的运动康复方案对于提升患者生活质量和信心,改善预后尤为重要。对于大多数CABG术后患者,经综合评估,如病情许可,建议每周3~5次中等强度运动,每次持续30~60 min为宜。以有氧运动及适度的抗阻运动及柔韧性运动等为主,并加强对高危或体弱患者运动时的监护评估和病情观察,循序渐进,以确保运动心脏康复的安全实施。具体CABG术后的运动康复方案可参考2015年《 冠心病患者运动治疗中国专家共识》相关建议及注意事项。


四、中国冠心病心脏康复展望


  心脏康复管理为心血管疾病患者在急性期、恢复期、维持期以及整个生命过程中提供生理、心理和社会等全方面的全程管理和关爱,是中国冠心病防控管理的必由之路,而运动康复是心脏康复的核心部分。我们相信,随着国家全社会大健康战略的实施,随着国民对健康、生活质量的追求不断提升,政府投入加大和卫生健康政策引导和支持,心脏康复体系的规范化建设,运动康复的理念必然会被越来越多的患者、医师等所接受。便携高科技的发展普及和智能物联网广泛参与的现代心脏康复体系的建设为广大心脏病患者提供更加精准、安全、方便、有效的心脏康复策略成为可能。积极倡导和促使广大的冠心病患者在规律服用相关药物同时,积极改善生活方式和参与运动康复,使运动疗法的理念自觉融入中日常生活中,才可促使患者获得更持久的终身获益。 


    2019/3/13 11:52:13     访问数:341
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