肿瘤治疗相关心力衰竭的防治

作者:许顶立[1] 色珍[1] 彭正良[1] 
单位:南方医科大学南方医院[1]

  心脑血管疾病和肿瘤是老年人的常见疾病,同时是人类的头号和二号杀手。近年来,虽然肿瘤治疗取得了许多进步,恶性肿瘤病人生存时间明显延长。但有研究发现,肿瘤治疗相关心力衰竭的死亡风险3.5倍于原发性心肌病,肿瘤病人死于心血管事件的风险甚至超过肿瘤复发的风险,成为肿瘤病人生存面临的又一严峻挑战。与肿瘤治疗相关的心血管毒副作用的防治应引起我们的高度重视。


(一)可能引起心力衰竭的肿瘤治疗药物和措施


  可能引起心力衰竭的肿瘤治疗药物和措施包括:(1)蒽环类,是引起心力衰竭最常见的药物之一,可导致Ⅰ型心脏毒性。(2)烷化剂,使用环磷酰胺的病人中有7%~28%出现左室功能不全,与剂量相关(≥150 mg/kg或1.5 g/m2 /d)。(3)紫杉醇类,单用紫杉醇类药物导致心力衰竭的发生率较低。但紫杉醇类可以干扰蒽环类的代谢和分泌,增加左室功能不全的风险。(4)曲妥单抗(商品名赫赛丁),阻断了HER2受体心脏保护通路,从而可以导致心脏毒性。(5)血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor,VEGF) 抑制剂,如舒尼替尼和索拉非尼等已被发现与高血压、心肌缺血和心力衰竭有关。(6)放疗,急性放射性心肌炎可导致左室功能不全和心力衰竭,但更常见的是放射照射导致纤维化引起的心室功能不全。放疗引起的心血管疾病和心力衰竭常出现于放疗后5~10年。

 

(二)肿瘤治疗相关心力衰竭的定义和诊断


  美国超声协会和欧洲心血管影像联盟的专家共识对肿瘤治疗相关心力衰竭的定义是:左室射血分数(LVEF)下降>10%,LVEF <53%,有或无症状。但目前对LVEF保留的心力衰竭的诊断问题尚没有明确的定义。


  在每次肿瘤治疗前后检测肌钙蛋白水平,可以预测心功能不全发生的风险。有报道,在接受大剂量蒽环类药物的病人中,治疗前后肌钙蛋白水平如果不上升则未来发生心功能不全的风险低,具有很高的阴性预测价值。脑利钠肽(BNP/NT-proBNP)是诊断心力衰竭的重要标志物,对肿瘤治疗相关左室功能不全也有预测价值。


(三)肿瘤治疗相关心力衰竭的防治


  一级预防适应于所有实施潜在心脏毒性治疗的病人,二级预防则针对有心脏毒性亚临床表现的高危病人。


  1.肿瘤治疗相关心力衰竭的预防


  (1)β受体阻滞剂,对蒽环类抗肿瘤药物诱导的心脏毒性有保护作用。卡维地洛能够预防多柔比星所致的心脏病理组织学损伤。一个为期5年的观察性研究发现β受体阻滞剂能够减少曲妥单抗和蒽环类药物致心力衰竭的发生。


  (2)肾素血管紧张素抑制剂,在使用蒽环类药物的病人中,肌钙蛋白I升高的高危组中,依那普利能够预防LVEF的下降和心脏毒性的进展。


  (3)醛固酮拮抗剂,可通过抑制EGFR受体,减轻曲妥单抗诱导的心肌功能不全。在乳腺癌的病人中,同时使用螺内酯和蒽环类抗肿瘤药物,可以减轻左室功能不全。


  (4)联合治疗,OVERCOME试验比较联合使用卡维地洛和依那普利VS安慰剂对白血病病人和计划干细胞移植病人的影响,结果联合治疗组没有出现LVEF的下降,死亡和心力衰竭的发生均降低。


  (5)右雷佐生,是金属耦合剂EDTA的衍生物,在使用蒽环类药物治疗的病人,右雷佐生能够降低心力衰竭的风险。目前,美国临床肿瘤学会推荐右雷佐生只限用于乳腺癌转移的成人和需要接受大剂量(>300 mg/m2)蒽环类药物的恶性肿瘤患者。

 

  2. 肿瘤治疗相关心力衰竭的治疗


  (1)抗肿瘤治疗的调整,FDA推荐如果LVEF较基线下降≥16%或LVEF下降的绝对值≥10%且低于正常值,使用曲妥单抗应该停药至少4周。如果在4~8周内LVEF恢复正常并且基线下降绝对值≤15%,则可以重新开始启用曲妥单抗。对于使用多柔比星的病人,如果出现心力衰竭,也建议停药观察。对于LVEF下降但无症状的病人的停药指针则尚不明确。改变治疗剂量或停止肿瘤治疗的决定还应该根据病人的肿瘤风险进行权衡,需要心脏病学家和肿瘤学家共同协商,制定个体化的策略。

  
  (2)缓解心力衰竭症状,攀利尿剂是首选。要注意调整输血输液速度。可酌情给与磷酸肌酸等心肌营养剂,我们经验提示磷酸肌酸在血液病的干细胞移植患者中的应用有一定疗效。


  (3)尽管缺乏高质量的临床RCT研究,但是传统的联合β受体阻滞剂和ACEI的治疗被认为对肿瘤治疗相关心力衰竭是有益的。有研究报道,联合使用依那普利和卡维地洛1~2个月,能够促进蒽环类药物治疗后心力衰竭病人LVEF的恢复。但传统抗心衰治疗对曲妥单抗诱导的左室功能不全的作用目前尚不清楚。


  (4)晚期心衰的治疗,与非肿瘤心衰人群相似,对于肿瘤治疗相关心力衰竭的治疗选择也包括埋藏式复律除颤器、CRT、左室辅助装置和心脏移植。最近的一项研究显示,多柔比星诱导的心肌病与其他非缺血性心肌病相比较,CRT治疗的获益是相当的。合并心脏毒性的恶性肿瘤病人进行机械循环支持治疗的可能性更大,且这类病人的全因生存率与普通人群相似,1年生存率73%,5年生存率63%。


  总之,随着肿瘤病人生存期的延长,认识和关注肿瘤治疗相关的心脏毒性变得越来越重要。肿瘤病人合并心脏疾病,或有心脏病高危因素,需要开展个体化的危险分层。肿瘤病人在治疗期间发生心力衰竭常常需要调整甚至停止抗肿瘤治疗,这将对临床结局产生深刻影响。而如果能够更早期识别心脏毒性,进行及时干预,则能让肿瘤治疗不致中断,挽救病人的生命。肿瘤心脏病学的发展需要肿瘤学家与心血管病学家组成多学科团队,精诚合作、共同进步,确保病人能够最大获益。


    2019/3/14 23:04:06     访问数:714
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