心力衰竭的诊断和评估

  心力衰竭(心衰)的准确诊断和全面评估是有效治疗的前提。评估目标包括:是否存在心衰、心衰的病因及诱因、严重程度和预后。首先,应根据症状体征、心电图和胸片判断心衰的可能性;然后,检测利钠肽和超声心动图明确心衰诊断及分类,再进一步检查确定心衰的病因和诱因;最后,评估病情的严重程度及预后。


一、症状和体征


  全面而细致的病史采集及体格检查是心衰诊断的基础,可提供病因线索、发现诱因、指导检查手段的选择以及对检查结果做出合理的判断。纽约心功能分级(NYHA)是根据心衰症状制定的一个简单的心衰严重程度分类方法,可初步指导治疗及判断预后,随着心功能分级的增加,相应的死亡风险也增加。


  心衰的症状和体征可分为四大方面:1、体循环淤血,包括全身下垂部位水肿、胸腹水、肝大、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性,其中肝颈静脉回流征对右心衰诊断较特异;2、肺循环淤血,包括劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、咳粉红色泡沬痰,双肺底干湿性啰音等,对心衰诊断具重要意义;3、心输出量不足,包括:乏力、腹胀、纳差、肢端发冷等;4、心脏的表现,包括:心慌、心率快、第三心音奔马律,心尖搏动弥散,后二者对心衰诊断具特异性。


  病史采集主要包括既往心脏疾病史、心衰的危险因素(高血压、糖尿病)、累及心脏的全身疾病(如淀粉样变性、遗传性神经肌肉疾病、结节病)、有无使用心脏毒性药物、药物依赖、近期有无病毒感染等,这对心衰病因诊断具有重要的价值。


  根据典型的症状、体征、结合病史,即可做出临床疑诊。但对于老年人、肥胖和慢性肺疾病的患者,诊断的可靠性较差。由于心衰的症状和体征具有较大的个体差异,还需借助辅助检查明确诊断。


二、心电图


  心衰患者一般均有心电图异常,完全正常的可能性极低,故心电图是心衰的首选评估措施。心电图异常对心衰不具备确诊意义,但可提供病因线索及合并症诊断。比如左室高电压提示高血压、瓣膜性心脏病或者肥厚型心肌病。右室高电压,提示原发性或继发性肺动脉高压。低电压提示心肌浸润性疾病或心包积液。病理性Q波提示陈旧性心肌梗死的可能。新发或可逆性ST段改变提示急性心肌缺血。窦性心动过速见于严重心衰交感神经异常激活。QRS时限是确定心脏同步化治疗的适应症和心电图标准。QT间期延长亦很常见,提示可能存在电解质紊乱、心肌病变或者抗心律失常药物的影响,有发生尖端扭转性室性心动过速的风险,用于指导心衰治疗药物的选择。


三、X-线胸片


  X线胸片检查可提供肺淤血/水肿和心脏增大的信息,识别或排除肺部疾病或其他引起呼吸困难的疾病。特征性“鹿角征”、“克氏B线”、“蝴蝶样肺水肿影”对心衰诊断具特异性。但其敏感性和特异性较低,X线胸片正常并不能除外心衰。胸片检查也为心衰的病因学查找提供线索。左房不成比例的扩大提示二尖瓣狭窄可能,右室增大不伴有其他心腔扩大时,需怀疑肺动脉高压引起的右心衰竭。


四、生物标志物


  利钠肽,包括B型利钠肽(BNP)和N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)。用于心衰预防、诊断和鉴别诊断、病情严重程度及预后评估。对于有发生心衰风险的人群,根据利钠肽水平进行管理,可预防左室功能异常或心衰的发生。在心衰诊断方面,利钠肽的敏感性高于特异性,主要用于心衰的排除诊断。BNP<100ng/L和(或)NT-proBNP<300 ng/L通常可排除急性心衰。BNP<35ng/L和(或)NT-proBNP<125 ng/L通常可排除慢性心衰,但其敏感性和特异性较急性心衰低。测定入院时基线和出院前利钠肽水平,有助于评估心衰患者的预后。需要注意的是,以利钠肽水平调整治疗,对心衰预后并无明显益处,反而增加了疾病治疗的成本。除利钠肽外,其他指标,如反映心肌损伤的标志物(如心脏肌钙蛋白),反映心肌纤维化、炎症的标志物(如可溶性ST2、半乳糖凝集素3及生长分化因子15)也有助于心衰患者的危险分层和预后评估。


五、超声心动图在心衰诊断中的应用


  超声心动图在心衰的诊断中占据非常重要的地位,可提供房室容量、左右心室收缩和舒张功能、室壁厚度、瓣膜功能、肺动脉压力和血流动力学参数的信息,是评估心脏结构和功能的首选方法。


  评价收缩功能的指标,包括左室射血分数(LVEF)、短轴缩短率(FS)、每搏输出量和心脏指数。LVEF是目前普遍接受的评价左室收缩功能的指标,对心衰的临床结局具有预测价值。近年来,组织多普勒和变形成像技术的可行性已被证实,在检测心室收缩功能轻微改变方面具有优势,相关指标包括二尖瓣环和心肌组织收缩期速度、应变率等。


  超声心动图是目前临床上唯一可判断舒张功能不全的成像技术,是诊断射血分数保留心衰(HFpEF)的重要依据。单一参数不足以准确评估,需多参数综合评估,包括:心脏结构异常指标,左心房容积指数>34 ml/m2、左心室质量指数≥115 g/m2(男性)或 95g/m2(女性);心脏舒张功能异常指标,E/e´≥13、e´平均值(室间隔和游离壁)<9 cm/s;其他间接指标,纵向应变或三尖瓣反流速度。


  超声心动图另一个优势是无创评估右心压力,评价右室结构和功能。比如通过测量下腔静脉宽度和吸气萎陷率可以评估右房压,右室压和肺动脉收缩压可以通过估测右房压力以及三尖瓣反流的峰值流速来进行测定。


  超声心动图还有助于明确心衰的病因,包括瓣膜病、心肌病和心包疾病。左室壁节段性运动异常可能提示陈旧性心肌梗死,左室向心性肥厚伴主动脉扩张,提示高血压心脏病。


六、其他特殊检查


  包括心脏核磁共振、心脏CT、冠脉造影、核素心室造影及核素心肌灌注和/或代谢显像、心肌活检、基因检测等。主要用于进一步明确病因和病情评估。


七、心衰的预后评估


  许多指标与心衰死亡和再入院率相关,包括:临床变量(NYHA心功能分级、心衰病程、6分钟步行距离、静息心率、低血压、外周低灌注)、实验室化验指标(血清钠、BNP水平、血浆肾素活性、醛固酮水平、内皮素-1、肌酐、炎症标志物、心肌损伤标志物、红细胞压积)、其他检查指标(LVEF下降、左室扩张、严重的左室舒张功能不全、左室充盈压、二尖瓣返流、右心功能不全、肺动脉高压、QRS波宽度)、临床合并症(房颤、室性心律失常、卒中、糖尿病、肾脏疾病、肝功不全、贫血)。但单一指标对预后判断的准确性不高,多变量预测模型较单一指标更为准确,近年来,已有多种预后评分模型,针对不同人群对心衰患者预后进行评估。


八、慢性心衰的分类诊断标准


  依据临床状态(病史、体格检查以及静息心电图)、循环利钠肽水平和超声心动图即可诊断慢性心衰。2016年ESC心衰指南正式将心衰分为三大类(表1):射血分数减低(HFrEF)、中间值(HFmrEF)和保留(HFpEF)的心力衰竭。但是,对于HFmrEF是否是一个独立的临床疾病目前还存在争议。



    2019/3/18 7:27:21     访问数:1040
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