如何选择心力衰竭的特殊检查

作者:郑昭芬[1] 傅庆华[1] 
单位:湖南省人民医院[1]

  “中国心力衰竭诊断和治疗指南2018”已将心电图、X线胸片、生物标志物(利钠肽、心脏肌钙蛋白)、经胸超声心动图纳入常规检查,用于心力衰竭的诊断和评估。心力衰竭的特殊检查适用于病因诊断、病情评估和治疗决策,应当根据临床需要,选择相应检查。

 

一、病因诊断


  可选择负荷超声心动图、核素心肌显像、心脏磁共振(CMR)、冠状动脉CTA/冠状动脉造影、基因检测和心肌活检等。

  1.缺血性心脏病:① 负荷超声心动图:运动或药物负荷超声心动图用于心肌缺血和/或存活心肌评估。② 核素心肌显像:核素心肌灌注显像包括单光子发射计算机断层显像(SPECT)和正电子发射计算机断层显像(PET),用于诊断心肌缺血;核素心肌代谢显像判断存活心肌。③ 心脏磁共振:延迟钆增强(LEG)心脏磁共振用于鉴别缺血性和非缺血性心肌损害。④ 冠状动脉CTA/冠状动脉造影:对低中度可疑冠心病或负荷试验未能诊断心肌缺血的患者,可考虑冠状动脉CTA以排除冠状动脉狭窄;对经治疗后仍有心绞痛、或合并症状性室性心律失常/既往心脏停搏史、或具有冠心病危险因素且无创检查提示心肌缺血的患者,进行冠状动脉造影检查以明确诊断。


  2. 非缺血性心脏病:① 基因检测:对肥厚型心肌病、特发扩张型心肌病、致心律失常性右心室心肌病,推荐基因检测;限制型心肌病、孤立的致密化不全心肌病,也可考虑基因检测。② 心脏磁共振:心脏磁共振是复杂性先天性心脏病的首选检查方法;LGE和T1成像是评估心肌纤维化的首选影像检查,对于疑似心肌炎、淀粉样变、结节病、Chagas病、Fabry病、致密化不全心肌病和血色病,心脏磁共振能显示心肌组织特征。③ 心肌活检:仅用于经规范治疗病情仍快速进展、或临床怀疑可治疗的特殊病因所致且只能通过心肌活检才能明确诊断的心力衰竭患者;不常规用于心力衰竭患者检查。


二、病情评估


  可选择负荷心脏超声心电图、核素心室造影、心脏磁共振、6分钟步行试验、心肺运动试验、有创血流动力学检查等。


  1. 心脏功能评估:① 负荷心脏超声心电图:对存在劳力性呼吸困难、LVEF正常而静息舒张功能参数未能作出诊断者,负荷超声心动图有辅助作用。② 核素心室造影:超声心动图未能作出诊断时,核素心室造影可评估左心室容量和LVEF。③ 心脏磁共振:是测量左右心室容量、质量和射血分数的“金标准”,是最好的替代影像检查。


  2. 心肺功能评估:① 6分钟步行试验:简单易行,用于评估患者的运动耐力。对于心力衰竭患者,6分钟步行距离小于150米为重度心力衰竭、150-450米为中度心力衰竭、>450米为轻度心力衰竭。② 心肺运动试验:能量化运动能力,用于心脏移植和/或机械辅助循环支持患者的临床评估、指导运动处方优化和原因不明呼吸困难的鉴别诊断。


  3. 有创血流动力学检查和监测:(1)对慢性心力衰竭患者,右心和肺动脉导管检查适用于:① 拟行心脏移植和/或机械辅助循环支持的重症心力衰竭患者术前评估;② 超声心动图提示肺动脉高压患者,在瓣膜性或结构性心脏病干预治疗前评估肺动脉高压及可逆性;③ 经规范治疗后仍症状严重或血流动力学状态不明的患者,可考虑应用此检查指导治疗方案调整。(2)对急性心力衰竭患者,有创血流动力学监测包括动脉内血压、肺动脉导管、脉搏波指示连续心排量监测等。主要适用于血流动力学状态不稳定、病情严重且治疗效果不佳的患者:① 存在呼吸窘迫或低灌注,临床上不能判断心室充盈压情况时;② 经治疗后仍症状持续存在,并伴下列之一者:容量状态、组织灌注或肺血管阻力情况不明;持续低血压;肾功能进行性恶化;需血管活性药物维持血压;考虑机械辅助循环或心脏移植。


三、治疗决策


  可选择负荷超声心电图、SPECT、PET、CMR等。


  1. 负荷超声心电图:低剂量多巴酚丁胺负荷超声心电图检查,应用于:① 合并左室功能不全和低压力阶差的主动脉瓣狭窄患者的瓣膜狭窄程度评估、手术风险分层和决定治疗策略;② 心力衰竭合并功能性二尖瓣返流患者,评估二尖瓣手术后心脏重构逆转的可能性,协助临床决策。


  2. 负荷超声心动图、SPECT、PET、CMR:缺血性心力衰竭患者血运重建前,单独或联合应用上述检查评估心肌缺血和心肌存活情况,帮助临床决策。


    2019/3/18 7:33:54     访问数:638
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