利尿剂在慢性心力衰竭的应用

  液体潴留是心力衰竭主要的临床表现,90%以上的心衰患者住院是因为液体潴留。减轻容量负荷、控制液体潴留是纠正心衰的重要靶目标。利尿剂是唯一能够充分控制心衰液体潴留的药物,能有效缓解心衰症状,是心衰治疗的基石。


1.利尿剂在慢性心力衰竭治疗中的地位


  容量超负荷是心力衰竭发生发展的重要病理过程。利尿剂能充分控制容量超负荷,消除液体潴留,有效缓解心衰患者的呼吸困难及水肿,是心衰标准治疗中必不可少的组成部分。合理使用利尿剂是其他治疗心衰药物取得成功的关键:利尿剂用量不足造成液体潴留,会降低对ACEI的反应,增加β受体阻滞剂的危险;而过度使用利尿剂则会导致血容量不足,增加低血压、肾功能不全和电解质紊乱的风险。但在慢性心衰中不能将利尿剂作为单一治疗,应与ACEI/ARB/ARNI以及β受体阻滞剂联合应用。


2. 利尿剂的临床应用


  2.1利尿剂适应证


  有液体潴留证据的心衰患者均应使用利尿剂(I,C)。所有心衰患者,目前或既往有过液体潴留者(心衰阶段C和D),均应给予利尿剂,强调早期应用。从无液体潴留症状及体征的心衰患者,不需要应用利尿剂。


  2.2常用利尿剂


  2.2.1襻利尿剂:包括呋噻米、布美他尼、托拉塞米等,是多数心衰患者的首选药物,适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损的患者。40mg呋塞米、10mg托拉塞米、1mg布美他尼三者利尿效果相当。托拉塞米、布美他尼口服生物利用度更高。襻利尿剂的剂量与效应呈线性关系,剂量越大,利尿作用越强。


  2.2.2噻嗪类利尿剂:包括氢氯噻嗪、美托拉宗、吲达帕胺等,利尿作用强度中等,适用于轻度液体潴留、伴有高血压而肾功能正常的心衰患者,或发生利尿剂抵抗时与襻利尿剂联用。肾功能中度损害(肌酐清除率<30ml/min)时失效。氢氯噻嗪100mg/d已达最大效应,再增量亦无效。痛风是噻嗪类利尿剂的禁忌症。

 

  2.2.3保钾利尿剂:包括醛固酮受体拮抗剂如螺内酯和依普利酮,以及钠通道阻滞剂如氨苯蝶啶和阿米洛利,利尿作用最弱,一般与其他利尿剂联合使用。低剂量醛固酮受体拮抗剂(如螺内酯20mg),非利尿作用,临床上是作为神经内分泌拮抗剂以改善心肌重构,要达到利尿作用需要使用高剂量(螺内酯50~100mg)。保钾利尿剂的禁忌证:(1)肌酐>221 μmoL/L(2.5 mg/dl)或eGFR<30 ml·min-1·1.73 m-2;(2)血钾>5.0 mmol/L;(3)妊娠妇女。


  2.2.4血管加压素V2受体拮抗剂:代表药物托伐普坦,亦称为排水利尿剂。老年、低血压、低钠血症、低蛋白血症、肾功能损害等高危人群使用托伐普坦依然有效,对顽固性水肿或低钠血症者疗效更显著,推荐用于常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者( Ⅱa,B)。 可与襻利尿剂合用,有协同利尿效果。口渴和高钠血症是常见的不良反应。

 

  2.2.5不同利尿剂的作用靶点(略)

 

  2.2.6 其他有利尿作用的非利尿剂药物


  重组人脑利钠肽—新活素


  ARNI-沙库巴曲缬沙坦 (诺欣妥)


  钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂—SGLT2i (恩格列净、卡格列净、达格列净等)


  作用机制(略)


  2.3应用方法


  (1)从小剂量开始,逐渐增加剂量。体重每天减少0.5~1 kg为宜,严重水肿患者可以超过1 kg。(2)一旦症状缓解、病情控制(肺部啰音消失、水肿消退、体重稳定)即以最小有效剂量长期维持“干体重”,并根据液体潴留情况随时调整剂量。(3)每天体重变化是监测利尿效果和调整利尿剂剂量的最可靠的指标。如在3天内体重突然增加2kg以上,需加大利尿剂剂量。(4)定期复查电解质和肾功能。


表1  慢性HFrEF常用利尿剂及其剂量


3.利尿剂的不良反应


  3.1电解质丢失


  利尿剂可致低钾、低镁血症,应监测电解质,及时补钾补镁;与 ACEI/ARB/ARNI合用;联用保钾利尿剂特别是醛固酮受体拮抗剂。低钠血症时应区分缺钠性低钠血症和稀释性低钠血症,前者属容量减少性低钠血症,多发生于大量利尿后,治疗应予补充钠盐,可考虑暂停利尿剂;后者属高容量性低钠血症,见于心衰进行性恶化者,此时水钠潴留,而水潴留多于钠潴留,治疗应严格限制入水量,并按利尿剂抵抗处理。


  3.2神经内分泌的激活


  利尿剂的使用可激活内源性神经内分泌系统,特别是RAAS和交感神经系统,因此,利尿剂应与ACEI/ARB/ARNI以及β受体阻滞剂联合应用。

 

  3.3 低血压


  若无液体潴留,而有低血压和氮质血症,应考虑利尿剂过量致血容量不足,临床上应减少利尿剂剂量,并调整其他扩血管药物。若有持续液体潴留则考虑是心衰恶化、终末器官灌注不足,应继续利尿,并可短期使用能增加肾灌注的正性肌力药物如多巴胺。


  3.4 肾功能恶化

 

  可能的原因有:(1)利尿剂不良反应;(2)心衰恶化;(3)低血容量;(4)某些肾毒性的药物。 ACEI/ARB/ARNI及醛固酮受体拮抗剂亦可影响肾功能。


  3.5.高尿酸血症


  高尿酸血症患者应换用襻利尿剂,可加用降尿酸药。痛风发作时可用秋水仙碱,尽量避免使用非甾体抗炎药。

 

4.利尿剂抵抗


  4.1定义:指存在心源性水肿的情况下,大剂量利尿剂的利尿作用减弱或消失的临床状态,或尽管利尿剂剂量递增,仍无法充分控制液体潴留和淤血症状。


  4.2临床因素:钠摄入过多;低钠血症 ;低蛋白血症;低血容量;低氧血症;酸中毒;严重感染;肾功能不全。


  4.3处理对策


  首先纠正上述因素,仍不能改善可采用以下措施:(1)增加襻利尿剂剂量;(2)更换襻利尿剂:如将呋塞米换为托拉噻咪、布美他尼 ;(3)改变用药方法 :口服药改为静脉注射;持续静脉泵注;持续静脉泵注 + 静脉注射;(4)联用不同种类的利尿剂 :袢利尿剂+噻嗪类和/或螺内酯;袢利尿剂+血管加压素V2受体拮抗剂;(5)应用增加肾血流的药物,如小剂量多巴胺、重组人利钠肽;(6) 联合扩血管药、正性肌力药改善心功能;(7)超滤治疗。

 


小结:


  利尿剂是心力衰竭治疗的基础用药,有液体潴留证据的心衰患者均应使用利尿剂。


  在慢性心衰中不能将利尿剂作为单一治疗,必须与ACEI/ARB/ARNI以及β受体阻滞剂联合应用。


  应根据患者的具体情况选用恰当的利尿剂。


  应用原则:早期应用、小剂量应用, 逐渐增加剂量,最小有效剂量长期维持 “干体重”。


  使用过程中应监测体重,定期复查电解质及肾功能。


    2019/3/20 20:07:08     访问数:795
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