PIONEER-HF研究最新分析提供ADHF患者院内及早使用沙库巴曲缬沙坦的更多依据

作者:董吁钢[1] 
单位:中山大学附属第一医院[1]

  2019年3月16~18日,在新奥尔良举办的第68届美国心脏病学学会年会(ACC2019)期间,PIONEER-HF研究携4项最新结果亮相!就其中两项最新结果进行权威解读,以期能够更好地理解这些发现的临床意义。


  主要的研究结果:

 

  1、预设亚组分析表明,在ADHF住院患者中,无论既往是否使用ACEI/ARB,应用沙库巴曲缬沙坦均安全,且耐受性良好。这提示,应及早为心衰患者选用能降低心血管死亡和心衰恶化再住院率的这种治疗策略,更加积极治疗以减少患者心衰“易损期”的早期死亡率,进而改善预后。


  2、与依那普利相比,沙库巴曲缬沙坦能够在开始治疗1~2周内降低hsTnT、sST2和尿cGMP,并维持到第8周。第1周时达到的生物标志物水平与心血管死亡或心衰再入院有关。在PARADIGM-HF研究观察门诊HFrEF患者的基础上,PIONEER-HF研究为ADHF住院患者提供了一种新的治疗策略选择,为临床实践中更规范管理心衰患者提供了一种新思路。


一、无论既往是否使用RAAS抑制剂,ARNI均可使ADHF患者获益


  1、研究概要:这项预设亚组分析旨在基于既往肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂(ACEI/ARB)应用状态,评估ADHF住院患者使用ARNI治疗的疗效、安全性和耐受性。结果发现,ADHF住院患者无论既往是否使用ACEI/ARB,应用沙库巴曲缬沙坦均安全,且耐受性良好。与传统RAAS抑制剂相比,院内起始ARNI治疗可显著降低N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)水平(图1),减少心血管死亡或心衰再住院率(图2)。


 

 

图1. 未使用ACEI/ARB组(A)和使用ACEI/ARB组(B)的NT-proBNP变化

 


图2. 未使用ACEI/ARB组(A)和使用ACEI/ARB组(B)的心血管死亡或心衰再住院累积发生率


  2、研究解读:这项亚组分析根据PIONEER-HF研究纳入的881例患者既往是否使用RAAS抑制剂将其分为A组和B组,各组使用沙库巴曲缬沙坦治疗和依那普利治疗的患者分别有200多例。在使用沙库巴曲缬沙坦治疗的患者中,A组既往不使用RAAS抑制剂,在没有反指征的情况下直接启动沙库巴曲缬沙坦治疗,B组既往使用RAAS抑制剂,研究入组后换用沙库巴曲缬沙坦治疗,评估使用沙库巴曲缬沙坦治疗的疗效、安全性和耐受性,包括观察心血管疾病的复合终点。


  在A组,除了沙库巴曲缬沙坦治疗组患者在降低生物标志物NT-proBNP和高敏心肌肌钙蛋白T(hsTnT)方面均明显优于依那普利组之外,两治疗组心血管死亡和心衰再住院率曲线一开始就出现分离,表明患者ARNI治疗获益更显著。而在B组,这一曲线在28天以后才分离。我们知道,缺血性心脏病和心衰患者的急性期出院以后的1~3个月是“易损期”,死亡率很高。在A组,沙库巴曲缬沙坦治疗组从一开始到第50天,与依那普利组的临床终点发生率曲线就拉开了,患者获益更大。


  虽然这项亚组分析各组的样本量不大,但提示我们应该及早为心衰患者选用能降低心血管死亡和心衰恶化再住院率的这种治疗策略,更加积极治疗患者以减少在心衰“易损期”的早期死亡率,进而改善患者预后。当然,我们希望有更大样本量的研究来证实这个初步亚组分析结果,为未来临床实践提供更加翔实、更加精准的临床试验数据。


二、沙库巴曲缬沙坦可改善ADHF患者多种心肌生物标志物


  1、研究概要:这项预先设定的生物标志物研究检测了hsTnT、可溶性ST2(sST2)和尿环磷酸鸟苷(cGMP)水平的变化。结果发现,与依那普利治疗相比,沙库巴曲缬沙坦治疗可显著降低hsTnT(图3)和sST2(图4),且曲线较早出现分离;沙库巴曲缬沙坦对hsTnT和sST2的作用与对NT-proBNP的作用变化曲线相一致(图5),还可显著降低尿cGMP(图6)。另外,第1周时达到的生物标志物水平与心血管死亡或心衰再住院有关(表1)。

 


图3. hsTnT水平变化

 


图4. sST2水平变化

 


图5. 沙库巴曲缬沙坦对hsTnT、sST2和NT-proBNP的影响

 



图6. 尿cGMP水平变化


表1. 第1周时达到的生物标志物水平vs.心血管死亡或心衰再住院

 


  2、研究解读:PIONEER-HF研究入选的是出现症状24小时至10天内因ADHF住院后血液动力学稳定的HFrEF患者,比较院内起始沙库巴曲缬沙坦治疗与依那普利治疗的效果。在本次ACC年会上公布的一项分析中观察了多种心肌生物标志物,包括临床常用评估心衰恶化和疗效的指标NT-proBNP、反映心肌纤维化和预后的指标sST2以及反映心肌损伤的指标hsTnT。结果发现,与依那普利相比,沙库巴曲缬沙坦治疗的患者NT-proBNP明显下降,这反映了心衰治疗好转。同时,sST2和hsTnT也明显得到改善。


  解读这3个指标时需注意,NT-proBNP是反映心脏受牵张的标志物,ADHF时往往会升高。和依那普利治疗组相比,沙库巴曲缬沙坦治疗组患者该指标明显改善,反映了经过积极干预可使心脏受牵张得到明显好转,疗效非常明确,研究达到了硬终点。另外,反映心肌纤维化和预后的指标sST2也存在组间差异。我们课题组曾开展过相关研究,从单中心数据看到,NT-proBNP和sST2都是急性心衰患者1年死亡率的预测指标。沙库巴曲缬沙坦对心肌损伤有一定的修复和保护作用,表现为降低hsTnT水平。去年ACC年会上的一些基础研究也提示,沙库巴曲缬沙坦对缺血性心脏病患者可从源头上改善心肌缺血来保护心肌。因此,PIONEER-HF研究中hsTnT得出阳性结果在预期之中。


  我们应该解读好这些发现,以更好地运用到临床实践中。在PARADIGM-HF研究对门诊HFrEF患者观察的基础上,PIONEER-HF研究又对ADHF住院患者进行了观察,提供了一种新的心衰治疗策略选择,为临床实践中更规范管理心衰患者提供了一种新的思路。


    2019/3/31 23:50:13     访问数:1783
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