心肌梗死后的心力衰竭还可以做得更好吗?

作者:陈纪言[1] 
单位:广东省人民医院[1]

  在急性心肌梗死(acute myocardial  infarction ,AMI)患者中,心衰(heart failure, HF)是死亡的强力预测因子。心原性休克通常由于大面积心肌坏死或合并机械性并发症(例如室间隔穿孔乳头肌断裂等),针对这两者的治疗和注意事项, 并介绍最新的研究进展情况。

 

心肌梗死后心衰的发病率高


  AMI 后合并HF很常见,在住院患者中,发病率从14%到36%不等。大多数研究使用Killip分级, II级和III级定义为HF。最近的一项研究入组了187803位从2007年到2011年的 AMI 患者,发现12%的患者, 在住院时有心衰的体征,另外4%的患者在住院期间发展为心衰。 CREARE-ECLA试验,2001-6至2004-7在我国纳入了7510例症状出现12h内的STEMI患者,916例患者入院时即存在心衰,7天随访时仍在心衰,另外,581例患者入院后发生心衰。


心肌梗死后心衰的预后差


  1999至2001年的GRACE登记研究显示:入院时合并心衰的急性冠脉综合症患者,相较于不合并心衰的患者,其住院期间死亡率风险为2.2倍。在加拿大进行的一项登记研究,纳入了4825例非ST段抬高型心肌梗死患者,当患者入院时合并心衰,较步兵心衰的,住院期间的死亡率为1.87倍。对于ST段抬高型的心肌梗死患者,其风险和非ST段抬高型心梗患者的风险相似。


心肌梗死后心衰的治疗


  相较于心梗后不伴心衰的患者,心梗后心衰的患者需要不同的治疗,其证据和推荐总结如下表和下图。

 


心梗后心衰的研究进展


  PARADIGM-HF后,沙库巴曲缬沙坦倍推荐为替代ACEI/ARB,对于NYHA心功能II-III级、有症状的HFrEF患者,以进一步降低心衰的发病率和死亡率。对MI的病人,沙库巴曲缬沙坦也许能减少患者的病死率和病残率。 PARADISE-MI (ProspectiveARNI versus ACE Inhibitor Trial to DetermIne Superiority in Reducing Heart Failure Events After MI)旨在回答这个问题。PARADISE研究将入组AMI伴左室功能不全的患者,随机接受沙库巴曲缬沙坦或雷米普利治疗,分别滴定至200mg bid或5mgbid。鉴于沙库巴曲缬沙坦独特的作用机制,这个研究的结果很值得关注。除了心衰治疗的新药, 糖尿病的治疗药物也在进行相关的研究,EMMY研究目的是对于MI的患者,无论是否伴2型糖尿病,观察恩格列净是否可以减少心衰生物标志物水平。


  心梗后心衰很常见,且能大量增加地增加死亡风险。能够减少预后的有效治疗是早期再灌注治疗、早期使用ACEI、使用醛固酮受体拮抗剂。β受体阻滞剂的使用也包含在整体的治疗中。 沙库巴曲缬沙坦和恩格列净正在进行相关的研究中, PARADISE-MI研究的结果非常值得期待。


    2019/4/1 18:57:35     访问数:2063
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