无创运动心排量监测在心脏瓣膜外科术后I期心脏康复中的作用

作者:李颖[1] 
单位:武汉亚洲心脏病医院[1]

  在过去的几十年中,心脏康复从单纯地对患者进行体力活动安全性的监测,已经发展成为个体化量身定制整合多学科的康复治疗方法。


  早期心脏康复研究大部分围绕着冠心病患者的II期心脏康复开展。随着对心脏康复认识的深入,逐渐拓展到I期院内康复和III期家庭康复。适应症也由冠心病患者扩展到CABG术后患者,心脏瓣膜外科术后患者、外周血管疾病等等。大量数据证实了I期心脏康复可以缩短住院时间,促进日常生活及运动能力的尽早恢复;增加早日恢复健康自信心,减少心理紧张焦虑,减少再住院率;安全过渡到生活自理,运动能力达到3-4METS;避免卧床带来的不利影响(如运动耐量减退、低血容量、血栓栓塞性并发症等);减少肺不张、肺部感染、避免和减少心衰的发作。


  由于早期的I期心脏康复研究集中心梗PCI的患者。I期心脏康复的风险评估强调心肌缺血的评估,如:过去8小时内是否有胸痛的发生,肌钙蛋白是否升高,有无心电图的动态变化。但是心脏瓣膜外科术后的心脏康复治疗有着其特殊性:一方面心脏外科手术、全身麻醉、人工呼吸、体外循环等引发的全身炎症反应导致,多数患者都存在肌钙蛋白的升高,但并非都是冠脉病变和心肌缺血的表现。显然,单纯使用肌钙蛋白的升高不能作为康复运动风险的评估。其次心脏瓣膜疾病患者术前多是慢性心力衰竭患者,同时手术过程导致的心肌顿抑制,增加了I期心脏康复发生低心排的风险,等到出现心脏功能失代偿的临床表现再调整康复方案为时晚矣。心外科I期心脏康复需要更精准的血流动力学监测作为风险评估方法。


  无创运动心排血量的监测利用胸阻抗法的原理,实现了无创、连续、实时的血流动力学监测,较肺动脉漂浮导管、经胸超声更适合于心脏康复全流程的监测。它在心外科I期心脏康复中的指导作用主要体现在以下几个方面:


一、术后开始I期心脏康复的时机选择


  心外科术后,由于长期卧床,易引发身体功能失调,出现各种并发症。为此,I期康复,伴随着血流动力学的稳定,提倡尽早离床,以尽早获得术前机体功能为目标。心外科患者没有下列情况可以开始离床训练:①低心排血量症候群 ②Swan-Ganz导管③安静时心率120次/分以上 ④血压不稳定 心律不齐(新发生的房颤,Lown分级IVb级以上的室性期前收缩)安静时呼吸困难,呼吸为避免卧床带来的不利影响,术后第一天的患者除外心脏康复禁忌症,均需评估是否可开始康复运动,通常由床上被动/主动肢体活动开始,逐步过渡至下床活动。肌肉的收缩、下肢的屈膝屈髋活动均会导致回心血量的增加。术后24-48小时,正是心肌水肿的高峰期,即心脏贮备功能最薄弱的时期,回心血量的增加会心功能衰竭的风险。无创运动心排监测下被动抬腿负荷试验用于评估术后早期心脏贮备功能。在被动抬腿负荷试验中,每搏量(SV)增加大于10%为阳性,提示心脏功能可耐受回心血量的增多,可以开始床被动/主动肢体活动,开始术后I期康复流程,阴性者暂缓进入康复流程。


二、步行开始时机和强度的选择


  在I期康复进程中,患者逐渐由床上活动、床旁站立逐步过渡至行走。根据运动生理的反映,自立位运动开始时,SV随着运动强度的提高而增加,当达到40-60%VO2max的某点时,SV不再增加,即SV的平台期。超过这一强度的运动将会导致SV的下降,这一变化将远早于临床症状和体征提示心脏功能的受损。无创运动心排量的连续监测可以敏感的捕捉到这一节点,从而精准的选择七步法的进程。将SV上升作为行走训练开始的标准,并根据平台期出现的行走距离作为运动强度的选择。


三、长期住院患者床旁踏车功率的选择


  一部分长期住院患者,特别是ICU获得性衰弱综合征、慢性心功能不全的患者,在I期康复流程中会加入被动/主动踏车训练。作为早期的有氧训练,踏车的时间和功率需要通过运动试验制定,显然这一类患者无法完成六分钟步行试验或心肺运动试验。踏车训练过程中,遵循强度由低到高,循序渐进的原则,通过监测患者的SV平台期、前负荷率(EDFR)变化,确定踏车的有效、安全功率和时间,避免盲目执行有氧训练。


四、出院前运动处方的制定


  出院前应对每例心血管病患者进行运动风险评估,目的是评估患者出院后活动风险,指导患者出院后日常活动,同时提供出院后医学运动处方。六分钟步行试验相对于心肺运动试验更简单快捷,心外科术后患者更易于接受。但是传统六分钟步行试验因为不能评估无氧域,仅能通过步行距离估算最大METS,根据最大值的60-80%制定运动处方,运动强度和活动能力的评估都不够精准。无创动态心排量监测联合六分钟步行试验,通过六分钟步行试验中的每搏量SV趋势变化找到平台期,结合最大心率和最大METS,计算SV平台期的运动强度,制定合适的运动处方,克服了传统六分钟步行试验不精确的缺点。


  心脏瓣膜外科术后I期心脏康复与PCI术后I期康复有着不同的特点。心外科患者常常是在心肌收缩功能受损的状态下开始I期康复,在风险评估和处方制定上更侧重于血流动力学的评估和监测。无创运动心排血量的连续实时监测,可以实现精准选择I期康复的开始时机、康复过程监测、运动强度选择、出院处方制定,从而对心外科I期心脏康复的全流程 “保驾护航”。


    2019/4/8 11:48:16     访问数:670
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏