慢性心力衰竭患者基于运动的心脏康复进展

  慢性心力衰竭(chronic heart failure, CHF)是多种心血管疾病的终末阶段和主要死因之一。医疗技术的发展使更多的心血管疾病患者通过药物、介入及手术等方式幸存,以及人口老龄化及生活方式的改变使得CHF的发病率逐年增高。CHF的临床治疗措施不断发展,利尿剂、强心剂、β受体阻滞剂、肾素血管紧张素醛固酮系统抑制剂、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂、伊伐布雷定等药物以及心脏再同步化等技术被广泛应用于临床,一定程度上降低了CHF患者死亡率及住院率[1]。但CHF的死亡率及住院率仍旧很高,且患者活动耐量低、生活质量差,家庭及社会经济负担重。


  心脏康复是指为改善患者生活质量、促进心血管疾病的康复并维持最佳的身心及社会健康水平,而通过协同多学科以药物、运动、咨询等手段,对心血管疾病患者采取的一项综合措施。直到二十世纪初,卧床休息都被认为是疾病康复的主要手段,急性冠心病患者会被要求卧床休息6周[2]。1979年,Lee等在一项对18名合并冠心病的心衰患者的研究中第一次证明了适度运动是安全的,并且可以改善患者的生活质量[3];随后,关于心脏康复对心血管疾病安全性及有效性的临床试验逐渐开展;2013年美国心脏病学会基金会/美国心脏协会发布的心力衰竭管理指南将以运动为基础的心脏康复用于改善稳定期心力衰竭患者心功能做出I类证据A级的推荐[4]。至此,基于运动的心脏康复(exercise-based cardiac rehabilitation, EBCR)被正式推荐用于心力衰竭患者的临床诊疗。尽管EBCR有诸多益处,但其参与率依旧很低。本篇综述旨在总结CHF患者EBCR的发展现状,并探讨未来可能的研究方向。


1.基于运动的心脏康复对慢性心力衰竭患者死亡率及住院率的影响


  在过去几十年,有大量临床试验在探索EBCR对CHF的影响。影响最大的HF-ACTION,是一项多中心随机对照试验,该试验纳入了82个医疗中心2331名射血分数降低的心力衰竭(heart failure with reduced ejection fraction, HFrEF)患者,干预组在常规治疗基础上给予有氧运动训练,平均随访30个月,结果显示全因死亡率、全因住院率以及心血管相关死亡率和心衰相关住院率较常规治疗组下降,但这种差异仅在校正基线的射血分数、房颤病史等因素后存在[5]。虽然该研究的结论认为以运动为基础的EBCR对CHF是有益的,但存在一定的局限性,该试验平均年龄59岁,低于多数CHF患者年龄;试验中女性仅占28%,;没有纳入射血分数保留的心力衰竭患者(heart failure with reserved ejection fraction, HFpEF);此外,干预组患者运动依从性不高,常规治疗组患者日常也会进行不同程度运动。


  后续临床试验中EBCR对CHF住院率及死亡率影响结论并不一致。Swank在一项1620名患者的试验中观察到,经过3个月的运动训练,CHF患者全因及心血管相关的死亡率、住院率均显著下降[6]。EBCR可以减少CHF患者全因及心血管疾病相关的住院率,并可以提高1年生存率[7]。一项纳入9个临床试验801名心衰患者的meta分析显示EBCR可以显著改善CHF患者的死亡率(HR=0.65[95%CI,0.46-0.92])及住院率(HR=0.72[95%CI,0.56-0.93])[8]。而一项纳入了46个临床试验的meta分析显示EBCR可以改善住院率(RR=0.65[95%CI,0.50-0.84]),但是没有显著减少死亡率(RR=0.88[95%CI,0.77-1.02])[9]。纳入了19个临床试验3647名CHF患者的meta分析显示,随访小于1年的患者EBCR组与非EBCR组总死亡率无差别,而随访大于1年的患者EBCR组较非EBCR组总死亡率有下降趋势[10],其后加入14项新临床试验更新的meta分析得出了类似的结论[11]。最新的一项纳入了18个临床试验3912名CHF患者的meta分析显示以运动为基础的EBCR并没有降低CHF死亡率及住院率(全因死亡率:HR=0.83[95%CI,0.67-1.04];心衰相关死亡率:HR=0.84[95%CI,0.49-1.46];全因住院率:HR=0.90[95%CI,0.76-1.06];心衰相关住院率:HR=0.98[95%CI,0.72-1.35])[12]。


  有人认为由于医疗技术以及医疗管理的改善使得1995年之前的临床试验得出EBCR可以降低CHF死亡率及住院率的结果,而1995年之后的试验得出不完全一致的结论[13]。尽管EBCR能否降低CHF死亡率及住院率仍不确定,但可以确定EBCR并没有额外增加CHF风险。纳入meta分析的临床试验异质性较大,还需要设计更加严谨及评价指标更加一致的临床试验来明确EBCR对CHF死亡率及住院率的影响。


2.基于运动的心脏康复对慢性心力衰竭患者运动耐量及生活质量的影响


  临床稳定的CHF,主要症状是活动耐量的下降,表现为6分钟步行试验中步行距离缩短以及心肺运动试验中最大耗氧量VO2max或峰值耗氧量peakVO2下降,而这是CHF患者生活质量及预后的主要危险因素之一。HF-Action试验中EBCR组与非EBCR组相比,衡量患者生活质量的堪萨斯城心肌病患者生存质量KCCQ评分,6分钟步行试验步行距离、心肺运动试验的运动时间以及peakVO2均有显著改善[5, 14]。一项为期3个月的以家庭为基础的EBCR结果显示经过康复患者的生活质量评分、6分钟步行试验步行距离、心肺运动试验的无氧阈值以及peakVO2均显著改善,再住院率也明显下降[15]。对冠心病及非冠心病引起的CHF,EBCR都可以有效改善6分钟步行试验距离及VO2max值[16]。而且EBCR不仅改善CHF患者短期的运动耐量,参加过一个月强化EBCR训练的CHF患者6年后的运动耐量仍较EBCR前及对照组有增加[17]。在一项进行了10年随访的试验中,被监督每周进行两次规律训练的CHF患者组较未进行规律训练组有更多患者能够超过自身年龄段对应peakVO2值的60%,并有更低的住院率(HR=0.64,p<0.001)和心血管相关死亡率(HR=0.68,p<0.001)[18]。一项纳入13个临床试验1270名CHF患者的meta分析显示,EBCR组较非EBCR组明尼苏达心力衰竭生活质量量表MLHFQ评分改善[11]。适当的运动可以提高CHF患者peakVO2,增加活动耐量,改善症状,提高生活质量。


3.基于运动的心脏康复对慢性心力衰竭患者心理社会因素的影响


  CHF尤其是老年人的CHF,常与抑郁焦虑等心理问题并存,CHF与这些心理问题相互影响,产生负性作用,增加患者死亡率、住院率,降低生活质量。EBCR可以改善患者的心理状态,并有助于筛选出需要进行精神科专科治疗的患者。一项纳入了1086名CHF患者的meta分析显示EBCR可以改善患者心理状态[19]。


4.基于运动的心脏康复对慢性心力衰竭患者其他方面的影响


  EBCR除改善peakVO2,还可以改善老年患者的衰弱程度,减少跌倒。血浆中Galectin-3、MR-proADM、sST2和MR-proANP等生物标志物均在EBCR后降低,显示EBCR对心脏神经激素水平有全面的改善[20]。


5.基于运动的心脏康复的运动处方


  1)运动形式


  有氧运动:慢跑、骑自行车等中等强度的持续性有氧运动是EBCR中应用最广泛的运动形式,每次进行30分钟以上的中等强度的持续性有氧运动可以提高CHF患者运动耐量[21]。近几年提出的高强度间歇训练被多个临床试验证实在CHF运动耐量改善方面不低于或优于常规持续性有氧运动[22]。最近的meta分析认为每周3次以上的高强度间歇训练可以显著改善CHF患者运动耐量[23]。


  阻抗运动:即力量训练,这种训练增加肌肉质量和力量。30-50%的HFrEF患者存在肌少症或肌肉功能障碍[24]。在有氧运动能够耐受后加入阻抗训练可以减少与恶病质相关的残疾[25]。


  吸气肌功能训练:CHF患者呼吸困难除与活动耐量下降有关,还与呼吸肌功能减弱有关。吸气肌功能训练是肌肉力量训练的一种特殊形式,主要针对呼吸肌功能较弱的患者,现未被列入EBCR运动处方的固定组成部分。一项纳入了8项临床试验302名CHF患者的meta分析显示吸气肌功能训练可以改善CHF患者的肺功能,减轻呼吸困难症状[26]。


  平衡能力和关节灵活性训练:老年CHF患者常存在衰弱,平衡能力及关节灵活性的改善有助于减轻衰弱,降低跌倒风险[27]。


  2)运动强度,持续时间及运动频率


  有氧运动强度与EBCR效果显著相关,HF-ACTION后续试验发现运动与EBCR效果存在剂量效应关系,患者完成康复训练的次数与心血管事件风险降低程度相关[28]。运动强度一般综合患者感知强度(如Borg评分)、心率、peakVO2、代谢当量等级等指标共同评价。CHF患者心血管事件的发生概率与运动当量相关,每周3-7运动当量-小时的运动可以使临床获益良好[28]。中等强度的持续性有氧运动每次30分钟以上,每周4-5次可以有效改善CHF运动耐量[21]。当然,如果患者在运动中出现了胸痛等症状,无论运动强度大小都应该中止运动。


  阻抗运动可以改善患者肌肉力量及耐力,一般每周进行2-3次。以改善肌肉耐力为目标时,强度为最大力量30%-40%,每个动作在相应肌群进行10-25次重复;改善肌肉力量时,强度为最大力量40%-60%,每个动作在相应肌群进行8-15次重复[29]。运动应当从低强度开始,逐步递增。


6.射血分数保留的心力衰竭患者基于运动的心脏康复


  随着人均寿命的延长,HFpEF成为老年人CHF的主要形式。HF-Action等多数临床试验都是以HFrEF患者为研究对象,目前还缺少针对老年HFpEF的大型多中心临床试验。一些小型的临床试验认为对HFpEF患者进行EBCR是安全有效的,甚至可以获得与HFrEF相当幅度的运动耐量的改善[30]。


7.以家庭为基础的基于运动的心脏康复


  在门诊及社区卫生中心进行的EBCR可以改善患者的运动耐量、生活质量,但患者的参与率并不高。随着通讯及医疗便携设备的发展,有研究者想要探讨以家庭为基础的EBCR的康复效果。一项为期3个月的以家庭为基础的EBCR,患者的生活质量评分,6分钟步行试验步行距离、心肺运动试验的无氧阈值以及peakVO2均显著改善,再住院率也有所下降[15]。一项纳入了21个临床试验1290名CHF患者的meta分析显示,以家庭为基础的EBCR可以改善CHF患者短期的运动耐量及生活质量,且改善的幅度与以中心为基础的CR相当[31]。以家庭为基础的EBCR可以解决患者与医院距离的问题并降低康复所需费用,训练时间也更加灵活,这可能有助于提高康复参与率。


8.基于运动的心脏康复的现状与展望


  尽管EBCR降低CHF患者住院率及死亡率的效果还有所争议,但EBCR至少不增加CHF的风险,且在改善运动耐量、呼吸功能、衰弱状态,调整心理社会因素,减少跌倒等方面的作用还是比较确切的。作为一种成本效益很高的医疗措施,EBCR在全球尤其是发展中国家的参与率依旧不高。这可能与医患双方对EBCR的认识、患者经济水平、医保覆盖、患者住处与康复中心的距离等原因有关。


  最近举行的美国心肺康复学会第33届年会的多个会议主题涉及以家庭为基础的EBCR以及EBCR对患者社会心理因素的影响。而且既往试验中对HFpEF患者的EBCR,以及CR对CHF长期影响的研究都不够完善。这些可能会成为未来EBCR研究的方向。


    2019/4/8 11:56:44     访问数:219
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏