以提基层高血压治疗达标率为切入点,强化心血管总体风险管理

  高血压是目前全球心血管疾病发生的最主要危险因素,其所导致的疾病负担仍然严重,且控制率仍然处于低水平。根据最近发表的我国在“十二五”期间完成的45万人群的高血压抽样调查研究结果显示,我国18岁及以上成年人中高血压患病率已达23.2%,患病成人总数有2.45亿之多,同时“三率”水平虽较10年前有很大提高,但达标率也只有15.3%(3700万),这项研究也是一项反映近期我国高血压流行情况最为准确的流行病学调查。


  随着我国医疗改革进程的逐步深入,高血压等慢病管理愈发受到重视。从政府层面,慢性病患者健康管理(高血压、糖尿病)已被纳入国家基本公共卫生服务项目中,基本公共卫生服务主要由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)负责具体实施。主要内容涉及高血压的筛查、随访评估和分类干预与健康体检。这些服务的提供者主要是广大的基层医生。2018年中国高血压防治指南的推出和后续相关文件的推出正式因应这种形势而做的努力。


1.基层高血压防控的问题


  基层高血压防控策略的制订应主要面对以全科医疗为主的基层医疗卫生机构的医务人员的工作需要。既往的专科指南多是以疾病为主线,着重疾病的治疗,更适合专科医疗机构和专科医生使用,适合基层应用的指导性文件要么过于简单,无法满足基层实际需要;要么比较繁复,可操作性受限。


  与基层医疗卫生机构不同的是,目前的三级医院的科室设置和人员配置是按照疾病来进行分类,医生也主要是专科医生。而基层医疗卫生机构的全科设置与等级医院的专科设置实际是两个维度的问题,即涉及的疾病诊治有不同侧重。专科以器官和系统的疾病为中心,是纵向发展的学科,专科的目标是“治病”,医生更多关注的是“疾病”。而全科医学是以人为中心横向发展的综合性临床医学学科,它更关注的是患病的“人”,特别是多系统疾病患者。高血压的本质是“心血管综合征”,即大多数高血压患者往往合并除高血压以外的其他心血管危险因素、靶器官损害和临床合并症,血压增高仅仅是心血管综合征的表现之一,因此对于高血压患者的治疗是综合的,这种疾病特质也是我们必须深刻认识的,也是基层医疗卫生机构主要管理的病种。


2. 高血压指南的制订思路


  制订慢病管理的指南,特别是高血压指南必须考虑差异性的问题,否则会导致两种结果,即可行性差和不符合疾病管理的需要。我们需要充分认识到我国地域广袤,经济发展水平地区之间存在不平衡,医生和患者对于慢病危害认识水平存在很大差异,这些都是社会现实情况。而涉及动辄数亿高血压等慢病患者的管理方面,仅仅考虑科学证据确定疾病的管理也是不现实的,需要充分考虑社会经济承受能力和卫生管理体系的特点。对于处于心血管事件链终末端的疾病,如心肌梗死、心力衰竭和肾功能不全等疾病,中外指南并无明显的差别。而中外高血压指南差异明显,因为其制订需要考虑的科学以外的因素明显更多,涉及更多的卫生经济学方面的问题,需要均衡考虑的因素更加复杂。因此,即使是针对基层使用的高血压指南也不能仅考虑条件最差的地区和医疗机构的需要。


  制订什么样的指南,国内外并无统一的标准,但基本原则都是秉承推荐有证据支持的诊治措施,操作简单易行,效果评估明确。在此基础上,有些指南着重教育性,另外一些则强调实用性,前者如欧洲和日本高血压指南,后者如英国和加拿大高血压指南,但即使是非常实用性的指南也不是寥寥数页可以涵盖基本内容的。


3. 防治指南应涵盖的重点内容


  高血压指南应着重临床实际问题,即降压起始水平、降压目标、治疗方案选择和特殊人群的管理方面, 2018年中国高血压防治指南变化较大的方面主要在于血压控制目标更加严格,初始使用联合治疗的人群扩大,也推荐了血压≥140/90mmHg起始小剂量单片复方制剂的实践应用,在基层应用则应考虑根据国家基本卫生服务规范的要求建立档案。在基层医生特别关注的高血压急症和亚急症及转诊指征方面,2018年指南也提出了详实建议。随着基层服务水平的提高,更多的高血压患者完全可以在基层得到良好的医疗服务,泛泛的转诊并非必要。


4. 证据不足和争议问题的处理


  高血压涵盖整个心血管事件链,这也决定了并非所有的推荐建议都有充分的循证医学依据,有些方面还存在争议,这在各国和各地区指南中也同样存在。指南委员会强调推荐证据充分的部分,缺乏证据的部分根据专家意见形成共识。临床证据有限的项目,正如2018年中国高血压防治指南所指出的那样,在此方面还需做深入的研究工作。


5. 以血压达标为切入点,强化风险管理的实施策略


  治疗高血压的主要目的是以高血压的检出和治疗为切入点,全面降低心血管疾病的发生风险。基层医疗机构和医生是在疾病管理的最前沿。高血压的检出并不复杂,干预方案也日臻成熟,治疗获益也非常明确,只要管理得当,实现血压普遍达标并非困难。但同时应特别注意,高血压并非简单的疾病,因此降压治疗并非高血压治疗的全部内容。风险管理是目前高血压管理的基本模式,也与全科医疗的体系相契合,比单纯的血压管理费效比更高,也可更有效降低并发症,实现优化疾病管理。


  鉴于我国各地区基层医疗保障体系和水平差异性的现实,在整体的实施策略中,如果条件不具备,可采用简便易行的方法进行风险评估,这尤其对于那些心血管危险因素少的低危患者以及那些有合并症的高危和很高危患者更为适宜。相对而言,对处于中危患者人群患者,往往因需要做一些相关靶器官损害的检查风险评估则稍显复杂,而这样设立的原因也在于疾病特质本身,也是实现优化疾病管理的需要,在有条件的基层医疗服务机构也是完全可以实现的。


6. 贯彻指南的最终目标


  任何指南都不是法律,高血压指南同样如此,更不是替代医生做决定,其作用是医生和卫生决策部门的参考资料。贯彻指南最终应实现的目标在于增加基层卫生保健能力,采取相对简化、符合实际需要的高血压诊治方案,改善管理系统,建立有效实施高血压登记和报告,充分利用现代科技手段,实现疾病的有效控制。在考核体系方面,应逐渐摒弃单纯的血压控制达标率的评估方法,渐进式采取以高血压并发症发生率为主要评估指标的考核评估指标。


  总之,各地区和各医疗机构应结合本地实际特点,领悟指南的基本原则精神,采取因地因人制宜的措施,以提高血压治疗达标率为切入点,强化心血管总体风险管理,实现降低心血管并发症的发生和死亡总体风险的根本目标。


    2019/4/9 15:17:36     访问数:346
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