心脏康复与行为改变

  心脏康复是心血管病患者通过改变不健康生活方式以改善疾病预后的过程,本质是对日常行为方式做出改变,并长期维持。要改变行为方式,需要改变患者的认知,既包括疾病知识,也包括行为相关知识,同时涉及患者态度、情绪、家庭环境等因素,是一个艰难的医患互动过程,需要经过一系列的步骤、阶段来实现。临床实践中,医护人员没有认识到行为改变的重要性或没有有效的方式、方法协助患者,因此极少患者实现理想的生活方式改变,患者教育成效甚微。


  医护人员需要掌握患者必须达到的行为目标、患者对健康相关行为益处和预后的理解力、以及患者对效果的评估。基于对“行为改变导致预后改变”的认知,患者行为改变的过程,是对做(或不做)行为改变预期后果的个体化评价,权衡预期的益处和后果,判断预期后果发生的概率,以及评价达到预期效果的可能性。


  行为改变的实现是患者自身内部与外部之间,患者与环境(医院、家庭、社会)之间相互作用的结果,不是单纯由患者对某种行为的认知决定的。患者经常在非理性和非健康因素的驱动下,做某种行为,并受情绪的影响(如抑郁,焦虑,愤怒恐惧),导致他们无法系统化处理信息,也无法成功的执行行为改变计划。因此,实践中,面对认知能力不同、目标不同的个体,要知道他们是如何理解行为改变和心脏康复,通过制定最佳的健康教育和行为改变方案,使患者积极参与心脏康复,进行行为改变。以下原则,可参考使用。


原则一、量身定制个体化行为改变方案


  行为改变能够促进心血管疾病危险因素的下降,但人类的行为是复杂的,每个人所受的教育、学习能力,以及在健康行为方面的经验各不相同,一种方案并不能适用所有患者。制定新的具有教育意义的行为改变方案时,需要综合考虑患者行为改变能力和意愿相关的特征,包括认知特征、行为特征、人口统计学特征和环境特征。在心脏康复初始评估阶段,对患者进行充分评估,掌握患者上述特征,在行为改变过程中,适时调整。


原则二、患者要认识危险因素,学习控制危险因素的方法


  患者首先要认识到增加心脏事件风险的行为因素和有效降低这些危险因素的方法。知识的获取(做什么和如何做)是极其重要的,患者必须了解行为改变的风险和获益,知道如何从失败经验中克服障碍。知识的获取,是必要的,也是无止境的,心脏康复工作人员,要多渠道,针对不同阅读水平患者,制作读物,介绍相关行为因素和改变方法。


原则三、提高患者对危险因素认识时,注意维护患者自尊


  人们一旦了解自己的行为会导致消极结果,会倾向于维护自尊,维护自我“错误”意识。如吸烟导致心脏病发作,患者虽然承认自己的行为存在危害,由于可能会伤到自尊,往往将不良结果归因于个人无法控制的因素(如遗传、年龄等),或以“危险行为未导致疾病发作的例子”为由,不寻求行为改变,以不对自我意识构成威胁。因此,在医患沟通中,应尽量避免威胁到患者的自尊,不要一味批评不良健康行为,应强调行为改为与相关危险降低的关联性,强调行为改变的必要性。


原则四、发挥患者主观能动性,实现自我监测和自我管理


  首先,患者要有实现行为改变的自信心。自信心是人类动机和行为的基础,必须让患者相信,他们可以成功改变一个或多个行为,并且达到预期目标,否则,面对困难时就毫无动力坚持下去。过往某一行为改变的成功经历,有助于行为改变的实现和坚持;失败的经历可能会成为行为改变开始的障碍。因此,要解决患者过去失败的细节问题,制定可操作的步骤,增强患者信心,发挥主观能动性来实现行为改变。


  提高自我意识,加强自我监测能力(反思),是一个非常重要方法。通过记录健康行为改变的整个过程,包括自我感觉和医护人员的反馈(心理、生理指标的改善),确定对行为改变结果的识别,采取积极的修正措施,提高行为改变成功的可能性。鼓励患者采用记录、日记或日志的书面方式,记录健康行为和反馈,来进行自我监测,实现自我管理。鼓励患者在参加院内心脏康复项目期间加强自主性,有助于促进出院后的完全自主。


原则五、积极做好行为改变的准备


  健康行为改变需要一定时间,过程大致有6步,分别为:沉思前阶段、沉思阶段、准备阶段、行动阶段、维持阶段、松懈和放弃。理解患者行为改变的逐步推进过程,掌握每个阶段不同特点,采取不同策略协助患者进行改变。


原则六、设定目标,促进行为改变的实现


  心脏康复工作人员应鼓励患者设定短期和长期目标,分别制定具体的、可评估的、可完成的、符合实际的、有时限性的方案。从患者有强大的“能”(自信心)和“将”(行为意向)的目标开始行动。


  行为改变的目标,应该以临床指南、专家共识为基础,反映最新的临床实践要求。选择患者愿意改变的行为优先进行,通过充分沟通,确定患者行为改变的潜在障碍,指导应对方法,提升成功的可能性。患者的短期目标应集中于行为中小变化的递增,应是长期目标的分解,是实现长期目标所需进行的短期行动。长期目标是短期目标的最后指向,最终目标是通过持续管理和改变危险因素来改善个人健康。重要的是短期目标是可实现的,让患者可以体验到成功。通过设置小的可实现的短期目标,逐步递增,患者最终可以达到他的长期目标。如果短期目标都没有实现,就应该重新评估,修改干预方案,以适应患者的需求。

 

原则七、加强随访、定期反馈,对结果表示认同和奖励


  加强随访,为患者提供向目标进展过程的详细信息,以简单易懂的形式向患者定期反馈危险因素改变的信息,如血脂、血压、体重以及心肺功能测量指标等。定期反馈,对缺乏信心和无法控制改变过程的患者特别重要,它可以降低患者松懈或放弃的风险。


  为实现短期或长期目标,奖励(自我奖励、工作人员的认同和奖励)是非常重要的,它可以促使患者坚持健康行为改变。奖励并不需要特别昂贵的东西,重要的是奖励要与阶段性成功联系在一起,要让患者意识到个人健康和生活质量的提升。


原则八、积极创造利于患者行为改变的环境


  为促进患者的健康行为,在康复过程中,为患者设置提醒或鼓励,以遵守事先约定的方法,如冰箱上贴有“记录膳食摄入量”的提醒卡片;一张鼓舞人心的照片或写有激励语言的卡片。还需要去除环境中不健康行为的诱惑(扔掉所有烟草制品);避免不适宜的社交场合(如在允许吸烟的场合聚会);寻求支持健康行为的替代环境。


  医生、心脏康复工作人员、家庭、朋友和患友(成功完成行为改变)的支持,都是行为改变的关键组成部分。配偶、其他家庭成员、朋友等对患者行为改变有影响的人,应提供积极的社会支持,为行为改变提供良好的生活环境。


  患者不仅可以从个人经历中获取经验,也可以通过向有相同经历的人(榜样)学习来获得经验。社交网络,是信息和社会知识的主要来源。要充分利用社交网络手段,将具有不同经历和社会经验的人连接起来,共享经验。


  总之,个体和环境的复杂性决定患者的行为改变不能一蹴而就,简单的说教和知识灌输很难达到目标,心脏康复工作人员应具备一定的患者教育技巧,才能使更多的患者愿意进行行为改变并实现行为改变,最终改善危险因素控制和疾病预后。


附:美国心肺康复协会“个体行为改变的诊断和方案制定步骤”


  1、问题是什么?引起问题发生更改的原因(行为相关)是什么?


  列出为了减少危险因素及其控制所必须进行改变的行为。


  2、列出患者所有的行为并进行讨论


  根据改善健康的重要性进行排列。


  与患者进行讨论:患者相信自己能改变什么?患者准备去改变什么?


  把各种行为按照重要性和可变性进行排序,优先选择短期内能达到目标的行为。


  讨论选定行为的既往经验、预期结果、必须克服的障碍(引起复发的直接和间接原因),以及所需要的支持。


  3、制定具体目标(短期目标和长期目标)及实现这些目标的策略。


4、讨论为取得成功而必须学习的知识和技能。


  认识到学习的必要性和可能性,并适时调整学习资料。


  讨论整个项目的组成部分、管理时间和行为的分解步骤。


  讨论患者和专业人员的职责。


  获取家庭、朋友和同伴榜样的积极支持。


  5、定义衡量成功的标准。


  探讨自我监控和反馈计划。


  讨论评估行为目标的临床预后的时间节点和计划。


    2019/4/28 10:25:09     访问数:232
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