中国经导管瓣膜病治疗的进展

  瓣膜性心脏病(Valvular heart disease, VHD)的经导管治疗领域正在不断扩大。自2002 年Cribier 等实施首例人体TAVR 以来[1],经导管主动脉瓣置换术(transcatheter aortic valve replacement, TAVR)经历十多年的发展,已成为针对主动脉瓣狭窄(aortic stenosis, AS)的标准化治疗方式[2]。PARTNER系列研究显示,对于低、中、高外科手术风险患者,TAVR均展示出了不劣于外科手术的疗效[3-5]。此外,经导管二尖瓣修复和置换技术正在稳步增长[6],而经导管三尖瓣治疗技术虽处于初步阶段[7],但早期的临床研究报告同样展示出了不俗的结果。亚太地区经导管瓣膜病治疗的开展晚于西方:除了各地区医疗器械审批工作外,还因亚洲人群不同于西方人群的主动脉根部解剖特点对进口瓣膜本地化应用产生的一系列问题。不同于其他亚洲国家,如日本,新加坡和韩国等大多采用西方的瓣膜装置,中国一直倾向于开发专门为满足国内患者特有的解剖结构而开发的TAVR系统[8]。本综述的目的是总结中国目前可用的经导管瓣膜介入治疗装置的概况,以及中国关于经导管瓣膜病治疗的经验及面临的挑战。


1.TAVR于中国的现状


  国内尚无大型的瓣膜病流行病学报告,而根据国外的经验估计,中国75岁以上的老年人群中约有超过200万主动脉瓣疾病患者,其中亟待手术干预的患者超过40万人[9]。自2010 年10 月3 日葛均波等于上海实施中国首例人体TAVR以来[10],该技术已在中国开展8年时间。截至2019.3,于中国大陆完成的TAVR手术约有2000例。目前于中国大陆应用的TAVR装置共有8种,包括:Venus A-Valve, MicroPort VitaFlow Valve, Taurus One, J-Valve, CoreValve, Lotus Valve, SAPIEN XT Valve, SAPIEN 3 Valve(图1)。其中国产的瓣膜包括Venus A-Valve, MicroPort VitaFlow Valve, Taurus One, J-Valve,而Venus A-Valve及J-Valve已经通过CFDA批准并开始商业使用,各瓣膜的使用比例如下图(图2)。目前中国内陆已有超过100家中心完成了至少1例TAVR手术,而完成超过100例TAVR手术的中心有6家。相比于中国目前的主动脉瓣疾病负担,TAVR仍有极大的发展空间。


2.TAVR技术在中国面临的挑战

  2.1AS病人的基线特点不同
  相对于国外接受TAVR手术的患者而言,中国的患者普遍更加年轻。相较美国的PARTNER 及Corevalve 研究中的外科手术高危患者平均83岁的高龄而言[3, 11],中国进行的多项临床研究中高危AS患者的平均年龄为75-77岁[12, 13]。此外中国高危AS患者体重指数低,血管条件差,但合并冠状动脉粥样硬化性心脏病(CAD)的比例约为20-30%,而国外的随机对照试验中这一比例高达70%以上。另有一点值得指出的是,中国AS患者中相较于国外患者经济水平和支付能力尚有较大差距,这将是推广TAVR瓣膜商业化使用所面临的问题。


  2.2AS病人的瓣膜形态学特点不同
  中国地区的AS患者其形态学特点可能与生理特点及AS进程中的病理生理改变均有联系。从中国Venus-A Valve 临床研究中得到的数据提示,中国接受TAVR治疗的AS患者中二叶式瓣膜(BAV)比例高达37.1%[12],而这个比例在德国和美国的全国TAVI注册研究中仅为2.7%和1.6%[14, 15],这个差异可能与中国接受TAVR治疗的患者平均年龄更低有关。相较于三叶式瓣膜(TAV), BAV重度狭窄常合并了升主动脉病变,且存在瓣叶钙化严重,瓣叶大小不对称,瓣环偏心改变(图3)。这些改变可能导致主动脉夹层,冠脉梗阻,瓣环破裂等并发症的风险。此外,中国主动脉瓣狭窄患者的钙化程度呈两极分布,钙化型重度AS患者无论是瓣膜结构是TAV或是BAV,其钙化程度均极重。Jilaihawi H于2015年发表的研究表明[16],中国AS患者的平均钙化体积远超过西方人群 (403 mm3 vs 142 mm3)。极重的钙化对于瓣膜的展开以及形态的维持都造成了困难。而有部分患者主动脉瓣狭窄患者仅有瓣叶增厚,而无明显钙化。国内一单中心研究的数据提示该部分患者比例为15.4%[17],而这类病例在西方国家罕见。患者因缺乏锚定区域,植入的瓣膜可能发生严重移位,因此这类患者过去被视为TAVI 的相对禁忌症。


  针对中国AS病人的瓣膜形态学特点,我国研究者提出了许多解决策略:1)针对钙化严重患者,根据环上结构综合评估选择生物瓣膜尺寸的策略(supra-annular sizing)[18],优化TAVR瓣膜尺寸选择的方法;2)针对BAV患者,采用球囊测瓣(balloon sizing)技术辅助TAVR 瓣膜尺寸的选择[19];3)针对无钙化增厚型主动脉瓣狭窄,采用“直接植入瓣膜”的方式[17],减少因球囊预扩张引起锚定区域完整性的损伤,提高瓣膜植入的成功率。以上策略均取得良好疗效。


  2.3中国TAVR的临床研究结果
  Venus A-Valve临床研究的1年全因死亡率及5年全因死亡率为均远低于Corevalve 高危人群研究(5.9% vs.14.1%, 20.8% vs.55.3%)[20, 21]。而MicroPort VitaFlow临床研究(未发表)的30天全因死亡率为1.8%,1年全因死亡率2.7%。而国内直接比较Venus A-Valve及CoreValve的单中心研究结果表明[22],两者具有相似的的30天死亡率(3.7% vs. 3.7%, p =1.00)及2年死亡率(7.4% vs. 11.1%,p =0.64 )


3.中国其他经导管治疗器械进展


  针对外科术后的中到重度肺动脉瓣返流,中国启明医疗研制的经导管肺动脉瓣植入系统Venus P-Valve(图4A)展示出了优秀的效果。其临床研究中植入成功率为98.4%,一年死亡率为3.6%,术后12月仅有3.6%的病人存在轻度的肺动脉瓣返流。对于经导管二尖瓣介入治疗,中国主要有ValveClamp及MitralStitch(图4B,图4C)两种装置用于治疗中到重度二尖瓣返流,两者均可进行缘对缘修复,且MitralStitch能同时完成人工腱索的植入。FIM研究表明二者的植入成功率均为为100%,30天内的主要不良事件均为为0%。而对于三尖瓣返流,中国亦已制造了原创的经导管三尖瓣置换系统LuX-Valve(图4D),其FIM研究表明术后无轻度及以上的残余瓣周漏。


4.未来展望

  根据近来公布的新一代Sapien 3以及Evolut R瓣膜在低危人群相对外科手术的优秀表现,我们可预见TAVR的应用领域将进一步拓展。中国经导管瓣膜病治疗技术相对西方起步较晚,但是经验积累和技术创新已开始全面发展。相信通过国内医师,研究者,以及瓣膜研究企业的共同努力,中国TAVR及其他结构心脏病介入治疗技术将会进一步普及并在国际上成为主流声音。

图 1  由左至右分别为Venus A-Valve, MicroPort VitaFlow Valve, Taurus One, J-Valve, CoreValve, Lotus Valve, SAPIEN XT Valve, SAPIEN 3 Valve

 

图 2


图 3

图 4

 

参考文献:略


    2019/4/28 18:31:45     访问数:837
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