八段锦干预心力衰竭患者疗效的Meta分析

  心力衰竭是心血管疾病的末期状态,是多种原因造成的心脏收缩或舒张功能异常而引发的一组临床症候,主要表现为体循环、肺循环淤血。随着医疗水平的进步,心脏疾病患者生存期延长,使心衰患者人数有增多的趋势,根据调查研究显示2000年我国35-74岁成年人心力衰竭的患病率为0.9%[1],我国一项注册登记研究显示心衰患者的住院病死率为5.3%[2],英国一项对2000-2017年间55999例45岁新进心衰患者和性别年龄相匹配的278679例非心衰参与者的研究发现[3],心衰患者1年、5年和10年生存率虽然分别增长6.6%(从2000年的74.2%增长到2016年的80.8%)、7.2%(从2000年的41.0%增长到2012年的48.2%)和6.4%(从2000年的19.8%增长到2007年的26.2%),但较其他疾病如肿瘤[4]未得到大幅度改善。


  心力衰竭患者进行康复运动训练在20世纪70年代末已有开展[5],已有循证医学的证据确定了进行运动训练的安全性,我国及欧洲心衰指南强烈推荐患者进行有规律的有氧运动[6, 7]。我国的心脏康复处于蓬勃发展阶段,胡大一教授提出的运动处方也被越来越多人接受[8]。八段锦是中医传统功法,具有疏通经络、调节脏腑机能的作用。国家体育总局将八段锦纳入推荐的康复运动之中积极普及,在心脏疾病的防治中运用广泛。本研究将运用系统评价的方法,对于八段锦运动对心衰患者疗效的作用进行分析,为八段锦运动在心力衰竭病人中的推广提供参考。


1.资料和方法

 

  1.1纳入与排除标准


  1.1.1研究类型

 

  随机对照试验(randomized controlled trials,RCT),不限发表的时间、地区及是否应用盲法。


  1.1.2研究对象


  符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》诊断标准[7],另外参考欧洲心脏病学会(ESC)2016年发布的《急慢性心力衰竭诊断和治疗指南》[9]、美国心脏病协会(AHA) /美国心脏学院基金会(ACCF)2017年发布的《美国心力衰竭管理指南》[10]。对于患者的年龄、性别、病程、基础病没有限制。


  1.1.3干预措施  对照组采用常规药物治疗(护理)或加用其他运动方式。观察组在对照组治疗的基础上加用规律的八段锦运动干预。

 

  1.1.4结局指标

 

  主要指标为明尼苏达生活质量问卷(Minnesonta Living with Heart Failure Questionnaire,MLHFQ)、6分钟步行试验(6-minute walking test,6MWT)。次要指标为左室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)、B型利钠肽(B-type natriuretic peptide,BNP)、N-末端B型利钠肽原(N-terminal B-type natriuretic peptide,NT-proBNP)的变化、临床症状及中医症候改善情况。


  1.1.5排除标准 


  (1)重复发表的文献(2)病例报告、动物实验研究等非随机对照试验(3)观察组使用了其他运动康复手段(4)结局指标、干预措施不能提取。


  1.2文献检索方法 

 


  1.3文献纳入与数据提取


  由2名评价者独立进行检索文献,当存在争议时,先协商讨论,若争议仍未解决,与第3位评价者共同解决。文献的纳入首先通过阅读标题及摘要,排除不相关文献,通过阅读全文纳入符合要求的文献。数据提取采用自制的数据提取表,提取内容包括文献的基本信息、纳入病例的基本情况、干预措施、观察结果、不良反应。


  1.4文献质量评价


  依据Cochrane 系统评价手册对文章进行偏倚风险评估。评估的内容主要有:(1)随机分配方法;(2)分配隐藏的实施;(3)参与人员盲法的实施;(4)结果的盲法实施;(5)结果数据的完整性;(6)选择性报告研究结果;(7)其他偏倚来源。


  1.5统计分析


  本次统计采用RevMan5.3软件。计量资料采用均数差(MD)、计数资料采用相对危险度(OR)进行分析,均使用95%可信区间(95%CI)。对于研究结果间异质性采用Q值统计量检验及I2检验,若P<0.1,I2≥50%,认为有异质性较大,采用随机效应模型进行分析;若P>0.1,I2<50%,认为异质性较小,采用固定效应模型进行分析。若异质性较明显,采用亚组分析或敏感性分析等方法进行处理,或只行描述性分析。


2.结果


  2.1文献检索的结果


  共检索出文献1464篇,最终纳入文献6篇[11-16],随机对照试验7个,其中中文文献5篇[12-16],英文文献1篇[11],具体流程见图1。


图1.文献筛选流程图


  2.2文献的基本特征及偏倚风险评价结果


  纳入文献的基本特征见表1,偏倚风险评估结果见图2。


表1.纳入文献的基本特征


图2.偏移风险评价结果


  2.3Meta分析结果


  2.3.1 MLHFQ

 

  5篇文献[11-13, 15, 16],6项研究对患者的MLHFQ结果进行了记录,各研究结果间存在较大异质性(P<0.1,I2=99%),采用随机效应模型分析,俩组差异具有统计学意义(P<0.00001),与对照组相比,观察组MLHFQ减少[MD=10.88,95%CI=(8.22,13.54)]。见图3。


  2项[11, 14]研究对患者MLFHQ的分项得分进行了记录。情绪评分方面,各研究结果间存在较大的异质性(P<0.1,I2=82%),采用随机效应模型分析,俩组差异具有统计学意义(P=0.03),与对照组相比,观察组情绪评分减少[MD=2.54,95%CI=(0.19,4.89)],见图4;身体评分方面,各研究结果间异质性较小(P>0.1,I2=0%),采用固定效应模型分析,俩组差异具有统计学意义(P<0.00001),与对照组相比,观察组身体评分减少[MD=3.15,95%CI=(2.19,4.11)],见图5;其他评分方面,各研究结果合并后,俩组差异没有统计学意义(P=0.08),见图6。

 

 

图3 .MLHFQ

 


图4.情绪评分

 


图5.身体评分

 


图6.其他评分


  2.3.2 6MWT


  5篇文献[12-16],6项研究对患者的6MWT结果进行了记录,各研究结果间存在较大异质性(P<0.1,I2=99%),采用随机效应模型分析,俩组差异具有统计学意义(P<0.00001),与对照组相比,观察组6MWT提高[MD=107.81,95%CI=(75.83,139.78)]。见图7。

 


图7.6MWT


  2.3.3LVEF


  3篇文献[12, 15, 16],4项研究对患者的LVEF结果进行了记录,各研究结果间异质性较小(P>0.1,I2=8%),采用固定效应模型分析,俩组差异具有统计学意义(P<0.00001),与对照组相比,观察组LVEF提高[MD=3.62,95%CI=(2.04,5.19)]。见图8。

 


图8.LVEF


  2.3.4NT-proBNP


  2项研究[12, 15]对患者的NT-proBNP结果进行了记录,俩组差异没有统计学意义(P=0.61),见图9。

 


图9.NT-proBNP


  2.3.5BNP

 

  1篇文献[16],2项研究对患者的BNP结果进行了记录,各研究结果间存在较大异质性(P<0.1,I2=94%),采用随机效应模型分析,俩组差异具有统计学意义(P<0.00001),与对照组相比,观察组BNP降低[MD=73.32,95%CI=(45.12,101.53)]。见图10。


 

 

图10.BNP


  2.3.6临床疗效


 1篇文献[16],2项研究对患者的临床疗效结果进行了记录,各研究结果间异质性较小(P>0.1,I2=28%),采用固定效应模型分析,俩组差异具有统计学意义(P=0.01)与对照组相比,观察组临床疗效[OR=4.00,95%CI=(1.35,11.83)]。见图11。

 

 

图11.临床疗效


  2.3.7中医症候评分


  1篇文献[16],2项研究对患者的临床疗效结果进行了记录,各研究结果间异质性较小(P>0.1,I2=2%),采用固定效应模型分析,俩组差异具有统计学意义(P=0.0003),与对照组相比,观察组中医症候评分[OR=4.57,95%CI=(2.03,10.31)]。见图12。

 


图12.中医症候评分


  2.3.8亚组分析


  对观察周期的时间长短进行亚组分析,1项研究[13]的观察周期为2个月, 4项研究[12, 15, 16]的观察周期为3个月,1项研究[11]对患者的2月、3月信息都进行了报告。结果表明,观察周期为2月[11, 13]的研究中,俩组差异没有统计学意义(P=0.05);观察周期为3月[11, 12, 15, 16]的研究中,各研究结果间存在较大异质性(P<0.1,I2=100%),采用随机效应模型分析,俩组差异具有统计学意义(P<0.00001),与对照组相比,观察组MLHFQ减少[MD=10.12,95%CI=(7.32,12.93)],提示干预时间的长短可能对结果有影响,较长时间的八段锦运动对心衰患者更有作用,但因为纳入的样本量少、异质性较大,该结果有待于进一步的探讨。见图13。

 


图13 .观察亚组MLHFQ


  对NYHA进行亚组分析,2项研究[11, 15]纳入的患者心功能为I-II,4项研究[12, 13, 16]纳入的患者心功能为II-III。结果表明,心功能为I-II的研究进行合并,各研究结果间异质性较小(P>0.1,I2=0%),俩组差异具有统计学意义(P=0.01),与对照组相比,观察组MLHFQ减少[MD=3.48,95%CI=(0.82,6.14)];心功能为II-III的研究进行合并,各研究结果间存在较大异质性(P<0.1,I2=100%),采用随机效应模型分析,俩组差异具有统计学意义(P<0.00001),与对照组相比,观察组MLHFQ减少[MD=13.48,95%CI=(10.46,16.49)],结果提示对于心功能I-III的患者,八段锦均有疗效,见图14。

 


图14 .NYHA亚组MLHFQ


  2.3.9发表偏倚


  对MLHFQ(图15)、6MWT(图16)进行漏斗图绘制,发现漏斗图存在不对称,提示可能存在发表偏倚 。


 


3.讨论


  本次研究共纳入6篇文献,7个随机对照试验,共543例心衰患者,结果显示八段锦联合常规治疗或常规护理等对心衰患者的预后具有较好的疗效,可以降低MLHFQ评分、提高6MWT距离、提高LVEF、降低BNP、改善临床症候和中医症候,且无明显不良反应。1篇文献[16]将患者分为辰时运动组(7点-9点)和酉时运动组(17点-19点),两组治疗前后的BNP、LVEF、6MWT差异有统计学,酉时组的效果更好(P<0.05),提示不同时间对运动康复可能存在影响,需要进一步的探索。1项研究[15]对八段锦进行了适度改良,将难度大的动作进行了代替,并对患者的心肺运动实验、肺功能结果进行了报告,与常规运动康复相比,俩组对峰值摄氧量(V02peak)、无氧阈时峰值摄氧量(V02AT)、代谢当量(METs)较治疗前均有改善,在V02AT方面改良八段锦组更明显;肺功能指标方面改良八段锦组较对照组明显改善。


  运动康复对心衰患者的预后具有积极的效果,但参与率不高,一项比利时的研究[17]发现只有9%的心衰患者出院后参与康复治疗。八段锦作为中国的传统功法,具有一定的群众基础,讲究“练气、练意、练身”,动作简单易学,经济成本低,在推广普及时具有优势。现代研究表明进行八段锦运动可以降低血浆中内皮素I(ET-1)浓度、提高一氧化氮(NO)浓度,改善血管内皮功能,降低血压[18];提高心脏的收缩和排血能力、改善血管弹性[19];降低血液高黏附分子水平,改善血液流变性,控制血糖血脂[20];降低丙二醛水平、提高超氧化物歧化酶活性,延缓衰老[21]。


  心衰患者由于反复的住院、生活质量的下降等原因大都存在着焦虑的情绪,而这种焦虑反过来又会增加患者再次住院的风险[22]。八段锦运动对于不同年龄、具有心理问题或慢性疾病的患者心理健康都是积极有益的[23],“双心治疗”,更有利于心衰患者的管理。


  本次研究纳入的文献偏少,大部分为中文文献,且为小样本研究,研究质量较低,可能存在偏移;各研究间八段锦的干预强度、频率、时间不同,结局时间较短,培训人员的水平存在差异,可能会对结果产生影响。心脏康复治疗正在蓬勃发展,将康复运动与我国传统方式结合起来,为更多的心衰患者带来帮助,当然我们也需要更多的研究和临床观察来证明八段锦的安全性和疗效。


    2019/4/28 23:04:08     访问数:353
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