急性主动脉夹层合并冠心病的诊疗策略

  主动脉夹层 (Aortic dissection, AD) 是指由于各种原因导致的主动脉内膜撕裂,主动脉内血液由内膜破口进入中膜并沿主动脉纵轴逆向或正向进展,从而形成真假双腔结构的病理改变。AD起病急骤,死亡率高,是心血管系统少见而不罕见的急危重症。文献报道:若不经治疗,急性Stanford A型AD每小时的死亡率增加1%,3天死亡率可达50%,2周死亡率可达80%;而急性B型AD的死亡率稍低,但30天的死亡率仍可达10%,若合并有其他并发症则死亡率也可高达70%,甚至更高。据美国和匈牙利的调查研究数据显示AD的发病率约为每年2.9-3.5/100 000,国内的发病率仍不十分明确。尽管近年来对于AD的认识和治疗均有了长足的进步,但其死亡率仍较高。

 

  AD的好发年龄为50-70岁,男性多于女性,约有90%的患者伴有高血压。目前认为,高血压和动脉粥样硬化是AD最常见的危险因素。冠心病(Coronary heart disease,CHD)是指冠状动脉粥样硬化使管腔发生堵塞以及冠状动脉功能性的改变,导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。动脉粥样硬化是冠心病的基本病变,而高血压是其最常见的危险因素。因此AD和CHD在一定程度上有着相同的危险因素和病理生理机制。

 

  AD患者中CHD的发病率高于一般人群,但是多数研究均集中于腹主动脉夹层的患者。据文献报道,腹主动脉夹层患者中冠心病发病率为46%-71%[1]。但是,对于AD患者中冠心病的发病率,目前仍缺乏充分的数据。国内一项研究对134例50岁以上同时进行主动脉造影和冠状动脉造影的Standford B型AD患者的临床资料及影像学资料行回顾性分析,结果显示CHD的检出率为26.1%(35例),其中单支病变22例(16.4%),2支病变 9例(6.7%),左主干或3支病变4例(3.0%)[2]。本中心近3年对B型AD且行TEVAR术的患者在主动脉造影前均常规行冠脉造影检查,所有468例AD患者中发现合并冠心病的有144人(30.8%)。然而A型AD合并冠心病的情况并不十分明确。

 

  AD与CHD共同存在的现象除了有着共同的病因和病理生理基础外,另一种特殊的情况为AD所导致的继发性急性冠脉综合征,此在急性Stanford A型AD中多见,极少数见于B型AD。AD引起继发性急性冠脉综合征的机制主要包括:(1).内膜撕裂累及冠状动脉口;(2).撕裂内膜漂浮物阻塞冠状动脉;(3).夹层压迫冠状动脉(图1);(4).夹层致冠脉痉挛等。另外,AD发病后引起的交感神经极度兴奋并释放过量的儿茶酚胺,可引起高血压危象、心动过速、冠脉痉挛等,导致心肌后负荷和心肌耗氧量的增加,这些因素都可能诱发急性冠脉综合征的发生,这也是B型主动脉夹层诱发急性冠脉综合征的重要因素[3]。

 

 

  图1.主动脉根部夹层压迫冠脉开口示意图。True lumen 真腔;False lumen 假腔;Left main trunk 左主干;Systole 收缩期;Diastole 舒张期

 

  AD合并CHD已被证实是主动脉疾病患者预后不良的预测因子,主要表现为围术期并发症发生率和病死率的增加[4]。因此,及早识别CHD,对于临床治疗策略的制订具有十分重要的指导作用。由于两种疾病的临床表现和危险因素均相似,故对于AD患者如何识别具有CHD高风险具有现实的临床意义(图2)。据报道,在经冠状动脉造影确诊为CHD的B型AD患者中,仅有13例(37.1%)患者具有典型的心绞痛症状,而作为重要无创性检查手段之一的CTA对CHD的检出率也只有54.3% [2]。目前,对于AD患者是否对冠心病进行筛查(冠脉造影)指南并没有给出明确的建议。根据临床经验,我们认为AD患者合并有以下情况时需考虑行冠脉造影检查:1.既往有心肌梗死或心绞痛病史;2.具有2项或多项冠心病的危险因素;3.具有冠心病家族史;4.合并有不明原因的心功能不全;5.具有脑梗塞或外周动脉粥样硬化;6.男性患者年龄45岁以上,女性50岁以上。但也有专家认为,对AD患者行冠状动脉造影检查会延迟患者接受介入/外科手术的时间,从而导致住院期间死亡或并发症的发生率增加。从以往的经验来看,在B型AD患者行经皮主动脉腔内修复术(TEVAR)治疗过程中进行冠脉造影的检查是安全可靠的。由于夹层累及范围并不包括升主动脉,在TEVAR术前经桡动脉入路行冠脉造影并不会导致夹层扩张或破裂,也不会明显增加对比剂的用量和介入操作的时间。然而,对于A型AD患者确实应避免常规行冠脉造影检查术,其可能会导致夹层进展、甚至破裂。

 

 

  图2. 53岁,男性,因突发胸背部疼痛入院,既往无劳力性胸痛病史,有高血压、吸烟史,主动脉CTA提示急性B型主动脉夹层,主动脉腔内修复术前行冠脉造影提示LAD中段狭窄90%。

 

  AD与CHD,尤其是急性冠脉综合征,虽然均为心血管系统的急危重症,且病因和病理生理基础相似,但两者在治疗原则却是背道而驰。对于CHD患者的治疗,尤其是急性冠脉综合征的患者,双联抗血小板是指南明确推荐的,在此基础上视病情可联合应用低分子肝素或糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂。而对于AD患者,抗血小板、抗凝药物可能会增加植入覆膜支架术后血肿外渗与内漏的风险。所以,在临床实践中应尽可能避免抗血小板和抗凝药物的应用。目前,对于AD合并CHD患者的治疗方案缺少循证医学证据。治疗方案的选择主要取决于医师的个人临床经验心得和医院的仪器设备水平,需做到权衡利弊,抓住和解决主要矛盾。以下就目前的治疗观点作一叙述。

 

  由于急性AD的危害性极大,一旦破裂死亡风险极高,故除非合并STEMI,否则应首先处理AD。若合并STEMI,则应同台处理夹层破口和冠脉病变。无论是急性Stanford A型AD所致的继发性STEMI还是急性AD并发STEMI,静脉溶栓治疗都是禁忌。Kamp等在报告中指出:对AD合并有STEMI的患者进行静脉溶栓治疗的早期死亡率为71%-100%。

 

(1)急性A型AD合并冠心病的治疗策略:

 

  如为急性A型AD合并STEMI(绝大多数为夹层所致继发性冠脉缺血,少数为冠脉自身斑块破裂),选择治疗策略时应考虑同时行升主动脉置换+冠脉搭桥术(CABG)。对于此类患者而言,手术的风险极高,且术后并发症和围术期死亡率高,尤其是老年合并心、脑、肺等重要器官疾病的患者。如合并稳定性冠心病,则可考虑行升主动脉置换的同时,同期或分期行CABG/PCI。但分期治疗会加重冠脉缺血的负担,术中容易发生急性心血管事件,增加了手术难度,故一般建议行同期手术。有文献报道,同期手术与分期手术的结果相比死亡率更低,术前合并有冠心病组患者仅行胸主动脉夹层手术,1年内生存率仅为34.3%。近年来,联合外科开放手术(血管置换和/或分支血管转流术)和主动脉、冠脉介入治疗的方案,即杂交手术,为部分患者提供了更为优化的治疗策略,降低了手术创伤和风险,尤其适合于高龄、合并症多的患者。

 

(2)急性B型AD合并冠心病的治疗策略:

 

  目前,在充分的药物治疗基础上,TEVAR是治疗B型AD的主要手段,其因微创、术后恢复快的优点而被患者广泛接受。当急性B型AD合并STEMI时,应同台完成TEVAR+PCI术。即在充分封闭夹层近端破口的同时,立即予以双联抗血小板与冠脉介入治疗。TEVAR联合PCI的策略也成为AD合并CHD治疗新的突破点,特别是对于高龄、合并有其他临床情况、不能耐受外科手术的高危患者,联合介入治疗策略为此类患者开创了一条微创而有效的联合治疗途径。

 

  如为AD合并稳定性冠心病的患者,应先行治疗AD,冠脉病变可在确保主动脉支架封闭良好的前提下再行处理。冠脉PCI治疗的时机具有争议,包括:TEVAR+PCI的一站式治疗,同次住院期间行PCI术,以及择期PCI术(即TEVAR术后3-6月完成冠脉的介入治疗)。从理论上分析,TEVAR术后短期内连用双联抗血小板治疗可能会增加血肿外渗与内漏的风险、延迟假腔血栓化的进程。但亦有观点认为,应用覆膜支架治疗AD后即使有即刻少许残余内漏,不会影响PCI的实施及其术后抗凝,常规抗血小板治疗不会影响内漏的封闭[6]。然而,此均缺乏循证医学证据的支持。根据临床实践的经验,我们认为,TEVAR术后的短期内应尽可能避免抗凝与抗血小板的应用。如冠脉病变情况允许,最好能延迟PCI治疗的时间,即TEVAR术后3-6月时完成冠脉的介入治疗。

 

  综上所诉,AD和CHD有着共同的危险因素,故对于急性AD的患者,应有意识的排外冠状动脉疾病。目前,对于两种疾病并存时的治疗方案,没有指南与循证医学证据可参考,只能根据临床医生的个人经验与临床思维,抓住主要矛盾,平衡风险与获益。TEVAR与PCI联合介入治疗的方案初步临床观察结果令人鼓舞,但缺乏多中心、大样本及长期随访的临床研究以证实其疗效。


    2019/4/29 8:39:08     访问数:709
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