2018《中国心力衰竭诊断和治疗指南》更新亮点

作者:杨杰孚[1] 
单位:北京医院[1]

  2018《中国心力衰竭诊断和治疗指南》(简称新指南)在《中华心血管病杂志》2018年10月刊出。该指南是由中华医学会心血管病学分会心衰学组、中国医师协会心衰委员会、中华心血管病杂志编辑委员会组织专家组,根据国内外最新临床研究成果,参考2017年美国心脏病学会(ACC)/美国心脏协会(AHA)以及2016年欧洲心脏病学会(ESC)等发布的相关指南,结合我国国情及临床实践,对《中国心衰诊断和治疗指南2014》进行的全面更新,在心衰分类、诊断、预防、治疗、管理等内容中均作了全面清晰的阐述和推荐,以提高我国心衰的整体防治水平。新指南有九大亮点如下:

 

1.新的心衰分类和诊断标准:

 

  新指南中明确提出射血分数降低的心衰(heart failure with reduced ejection fraction,HFrEF)、射血分数中间值的心衰(heart failure with mid-range ejection fraction, HFmrEF)、射血分数保留的心衰(heart failure with preserved ejection fraction,HFpEF)的诊断标准。HFmrEF为心衰分类中新增的一类,近期研究显示HFmrEF占心衰患者中的10%~20%,在病因学、临床特点、影像学表现、合并症、治疗与预后等方面介于HFrEF与HFpEF之间,血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensin converting enzyme inhibitor,ACEI)/血管紧张素受体拮抗剂(angiotensin receptor antagonists,ARB)、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂可能改善HFmrEF患者的预后。

 

2.新的慢性心衰诊断流程

 

  在心衰诊断中,①首先根据病史、体格检查、心电图、胸片判断有无心衰的可能性;②通过利钠肽检测和超声心动图明确是否存在心衰,③进一步确定心衰的病因和诱因;④还需要评估病情的严重程度及预后,以及是否存在并发症及合并症。对心衰患者的全面准确的诊断是有效治疗的前提和基础。在对新发心衰患者的诊断中应积极寻找病因,新指南对心脏辅助检查分别新增了推荐意见及级别,有利于临床医师合理选择。

 

3.心衰重在预防:

 

  对心衰的早期发现和早期干预应成为我国心衰防控的重要策略,故新指南建议对所有患者进行临床评估以识别心衰危险因素,根据目前现行的相关指南,干预生活方式,控制心衰危险因素,对无症状左室收缩功能异常的患者推荐使用ACEI和β受体阻滞剂。研究显示利钠肽可预测新发心衰的风险,故建议对心衰高危人群(心衰A期)使用利钠肽进行筛查。

 

4.心衰新药血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(angiotensin receptor–neprilysin inhibitor,ARNI):

 

  基于PARADIGM-HF试验,与依那普利相比,ARNI使主要复合终点(心血管死亡和心衰住院)风险降低了20%,包括使心源性猝死减少20%。新指南建议经ACEI/ARB、β受体阻滞剂等治疗后,NYHA II-III级,仍有症状的HFrEF患者,推荐用ARNI代替ACEI/ARB。

 

5.新的慢性HFrEF治疗流程

 

  新指南对慢性HFrEF治疗流程进行了优化:(1)对所有新诊断的HFrEF患者应尽早使用ACEI/ARB和β受体阻滞剂,并逐步递加剂量,分别达到指南推荐的目标剂量或最大耐受剂量。有淤血症状和体征的心衰患者中,应先使用利尿剂以减轻液体潴留。(2)患者接受上述治疗后应进行临床评估,根据相应的临床情况选择以下治疗:①若仍有症状, eGFR>30mL/min.1.73m2、血钾<5.0mmol/L,推荐加用醛固酮受体拮抗剂;②若仍有症状,血压能耐受,建议用ARNI代替ACEI/ARB;③若β受体阻滞剂已达到推荐剂量或最大耐受剂量,窦性心率≥70次/分,LVEF≤35%,可考虑加用依伐布雷定;④若符合心脏再同步化治疗(Cardiac Resynchronization Therapy,CRT) 或植入型心脏除颤仪(Implantable Cardioverter Defibrillator, ICD)的适应证,应给患者推荐;以上治疗方法可联合使用。(3)若患者仍持续有症状,可考虑加用地高辛。(4)经以上治疗后病情进展至终末期心衰的患者,可根据病情选择心脏移植、姑息治疗及左室辅助装置的治疗。优化药物过程中应达到指南推荐的目标剂量或最大耐受剂量,以使患者最大获益,同时注意监测患者临床状况、症状体征、血压、肾功能和电解质等。

 

6.首次在心衰指南中提出希氏束起搏(His Bundle Pacing, HBP)

 

  以往指南中,进行CRT的手术方法一般指狭义的双心室起搏。本指南首次提出了希氏束起搏(His Bundle Pacing, HBP)可以作为CRT的另一种方法。如果通过HBP能成功纠正了希氏浦肯野系统传导病变(尤其是左束支传导阻滞),理论上比双心室起搏更加符合生理性。HBP尚处于起步阶段,尚需开展大规模临床试验证实其近期及远期疗效,尤其是对生存率的影响。

 

7.新的急性心衰治疗流程:

 

  强调在急性心衰的早期阶段应尽量缩短确立诊断及开始治疗的时间,如果患者存在心原性休克或呼吸衰竭,需尽早给予循环支持和/或通气支持。应迅速识别威胁生命的心衰病因(急性冠脉综合症、高血压急症、心律失常、急性机械并发症、急性肺栓塞等)。根据新的急性心衰临床分类(分类的依据为有无淤血表现和外周组织灌注情况)选择最优化的治疗策略。

 

8.优化心衰的管理:

 

  心衰是需要长期规范的随访和管理。分级诊疗是我国医改的大势所趋,中国心衰患者的管理需要适合分级诊疗制度的要求,为心衰患者提供连续性诊疗服务。新指南强调心衰患者的管理需要多学科合作,以患者为中心,优化心衰管理流程,进行有计划的长期随访,给予患者运动康复、生活方式的干预、健康教育、精神心理支持、社会支持等,提高患者自我管理能力。做好此项工作是我国心衰防控体系和实现心衰分级诊疗的关键部分。

 

9.关注老年心衰患者:

 

  新指南对于老年心衰患者的诊断、治疗的特殊性进行了介绍。治疗既强调以指南为导向,也要注意个体化。对老年患者应进行综合评估和多学科管理,有助于早期识别衰弱、抑郁、认知功能下降等情况,从而尽可能避免其不利影响。

 

  通过新指南的发布和积极推广,加强对医护人员的培训,将促进对心衰患者实施具有成本效果的医疗干预措施和医疗保健策略,有助于优化医疗资源的使用和改善心衰患者的预后。


    2019/4/29 9:01:30     访问数:1769
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏