急性心肌梗死选择性血栓抽吸的可行性研究

作者:李贵华[1] 梁鹏[1] 赵林[1] 詹小娜[1] 
单位:清华大学附属北京市垂杨柳医院[1]

  急诊经皮冠脉介入治疗(percutaneous coronary intervention PCI)被公认为是ST段抬高型急性心肌梗死的最为有效的治疗手段,但在一部分病例中仍会发生无再流或慢血流现象。为了避免这一现象的发生,使患者得到更为有效的组织再灌注,血栓抽吸应运而生。一系列的临床试验得到了不同的临床结果,从早期的质疑到目前的肯定,血栓抽吸越来越受到临床医生的重视。既然“真实世界”中急诊PCI患者只是部分发生慢血流或无再流现象,那么对每一例患者进行血栓抽吸有无必要?如果能识别出发生慢血流或无再流风险高的患者,只对这部分病人进行血栓抽吸是不是更好?为了回答这些问题,我们在临床工作中自2011年始对在我院行急诊PCI的患者依据临床特征、病变特点进行预判,对于血栓负荷重、发生慢血流或无再流风险高的患者进行血栓抽吸,探讨选择性血栓抽吸的可行性及效果。


1研究对象与方法:


  1.1研究对象:


  选择2011年1月至2014年6月因急性ST段抬高型心肌梗死在我院接受急诊PCI术的患者310例,其中男197例,女113例。年龄31—90岁,平均(65±12.3)岁。急性ST段抬高心肌梗死诊断标准为发病12小时内,持续性胸痛>30分钟,心电图上相邻两个或以上导联ST段抬高>0.1mv,心梗标志物(肌红蛋白、肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶)阳性,冠状动脉造影(CAG)证实AMI诊断。

 

  1.2研究对象分组


  据年龄、性别、、发病时间、有无糖尿病、高血压病等临床特点和病变支数、病变血管管径、闭塞段特点、血栓积分等病变特点分为血栓抽吸组103例和非血栓抽吸组207例。血栓积分【1】的判断 标准为:0分,无血栓;1分,模糊的血栓影;2分,确定的血栓影像,长度小于血管内径的1/2;3分,确定的血栓,长度为1/2到2倍血管内径之间;4分,确定的血栓长度大于2倍血管内径。


  1.3治疗方法:术前常规嚼服阿司匹林300mg,氯吡格雷300mg。术中依据患者体重经鞘管注入肝素100IU/Kg。依据临床特点及造影病变特点对血栓负合状态进行预判,对于血栓负荷重的患者依据体重予替罗非班(欣维宁)10ug/Kg负荷量,而后继以0.1ug/(kg·min)静脉泵人,持续24-36小时。PCI前首先将ZEEK血栓抽吸导管(日本瑞翁医疗株式会社)沿导丝送至病变远端,在负压抽吸状态下缓慢回撤,反复抽吸数次,在负压抽吸状态下将抽吸导管缓慢撤至体外。重复造影,依据残余狭窄程度,必要时行球囊扩张后置入支架治疗。对于血栓负荷轻的患者不行血栓抽吸治疗,也不予替罗非班,直接行球囊扩张后支架置入。其中预判血栓负荷轻,未先行血栓抽吸的患者中有5例患者球囊扩张后/支架置入后出现慢血流及无复流,为改善血流进行了补救性血栓抽吸,同时予以替罗非班治疗。


  1.4观察指标


  1.4.1心肌梗死溶栓治疗血流分级(TIMI):0级为造影剂不能通过病变;1级为血流不能使远端动脉血管床充分显影,少量造影剂穿过狭窄病变部位;2级为血流能够到达冠状动脉远端,但需要3个以上心动周期;3级为3个心动周期内血流到达冠状动脉远端。


  1.4.2 心电图ST段回落率:由2位心内科主治医师独立分析心电图,取其平均值计算ST段回落百分比。术后30分钟完成标准心电图复查,与术前捕捉到的ST段抬高最明显的心电图做比较。所有患者都根据J点后20ms计算ST段抬高的总和及ST段回落程度,ST段回落>70%为完全回落,30%-50%为部分回落,<30%为无回落。


  1.4.3出院前左室射血分数 :由两位心脏超声医师采用二维法分别进行射血分数测定,取平均值。


  1..4.4主要心血管事件(MACE:包括心源性死亡,急性心肌梗死或急诊血运重建。


  1.5统计学处理: 


  计量资料以表示,两组间比较采用独立样本t检验;计数资料采用率表示,组间比较采用x2 检验。所有数据应用SPSS17.0统计软件包进行统计学分析,以p<0.05为差异有统计学意义。
2结果:


  入选患者310例,经预判先行血栓抽吸的患者103例,补救性血栓抽吸的患者5例,血栓抽吸组总计108例,死亡1例,慢血流4例(含1例补救性血栓抽吸患者);先行PCI治疗的207例,其中5例因无再流进行补救性血栓抽吸,转入血栓抽吸组,4例恢复TIMI 3级血流,1例血流TIMI 2级,血栓抽吸组总计202例,死亡1例,1例因亚急性支架内血栓形成发生再梗死,慢血流6例(不包括出现无再流行补救性血栓抽吸的患者)。


  2.1两组患者的临床特点和病变特点:血栓抽吸组的年龄(61.5±10.2)比非血栓抽吸组(68.4±11.6)年青,血栓积分也是血栓抽吸组(3.2±0.8)明显高于非血栓抽吸组(2.1±0.6),血栓抽吸组齐头闭塞的比例(88%)显著高于非血栓抽吸组(8.9%);血栓抽吸组病变血管支数(1.51±0.36)明显少于非血栓抽吸组(2.62±0.38)。两组合并高血压病、糖尿病的比例无显著差别。详见表1.


表1:血栓抽吸组与非血栓抽吸组的临床特点及病变特点

  注:两组比较P<0.05 具有统计学差异。

  

  2.2住院期间两组患者临床指标比较:


  血栓抽吸组与非血栓抽吸组在TIMI血流3级、 ST段回落、左室射血分数等指标相比较无显著性差别。血栓抽吸组死亡1例,死亡原因为脑出血;非血栓抽吸组死亡1例,死亡原因为心源性猝死;1例发生再梗死,为支架内急性血栓形成,经血栓抽吸及再次球囊扩张后血流达TIMI3级。两组在主要心血管事件方面无显著差异。详见表2.


表2:血栓抽吸组与非血栓抽吸组的临床指标比较


讨论:

 

  急性心肌梗死是由于冠状动脉内斑块破裂继发血栓形成导致冠状动脉闭塞引发的心肌坏死,因此,其治疗的关键是尽早、充分、持续地开通梗死相关血管。溶栓和急诊PCI是开通梗死相关血管的两种手段,其中急诊PCI较溶栓治疗具有更高的成功率和较低的并发症,在有条件的地方急诊PCI是急性心肌梗死再灌注治疗的首选方法。但在PCI过程中伴发的斑块和血栓的脱落可引起远端血栓栓塞形成无复流或慢血流,从而增加了恶性心律失常发生率、左室功能不全发生率和病死率【2】。为了改善这一状况,血栓抽吸导管应运而生。但针对急性心肌梗死血栓抽吸的早期临床研究结果并不乐观,DEAR-MI试验显示血栓抽吸组有更好的微循环灌注,无复流现象发生率更低,但并未改善住院期间的临床结果【3】.。X-Tract AMI注册研究得出类似的结果【4】。但入选l071名STEMI患者的血栓抽吸术在PCI中应用的大规模随机对照研究TAPAS试验【5】研究认为与常规PCI组比较,血栓抽吸组心肌再灌注指标明显改善,1年全因死亡减少38%(P=0.04)、心源性死亡下降46%(P=0.02)、再梗死事件降低49%(P=0.05)、心性死亡或非致命性再梗死事件减少43%(P=0.009)。首次证实了血栓抽吸联合传统冠状动脉介入治疗可改善心肌灌注可提高临床预后。但在该试验中,即便术者均为吸栓导管使用经验丰富的医师,血栓抽吸成功率仅为72.9%,在临床实际操作中血栓抽吸成功率要低于此。急性心肌梗死急诊PCI中慢血流与无再流的发生率约在13%-15%【6 7】。因此我们认为血栓抽吸并不是每一个急性心肌梗死患者都需要的,也并不是每一个急性心肌梗死患者进行血栓抽吸都能够成功。我们自2011年始,对急性心肌梗死患者先预先评估,仅对相对年青、单支/双支血管病变、血栓负荷重的患者进行血栓抽吸,取得了较好的临床效果。最近Frobert等【8】报道了斯堪的纳维亚地区STEMI血栓抽吸研究—TASTE研究的结果。该研究发现,与单纯PCI组相比,导管血栓抽吸后PCI组30d死亡率并不降低(2.8%对3.0%,P=0.63),但心肌梗死再入院率(O.5%对o.9%,P=o.09)和支架血栓形成发生率(o.2%对0.5%,P=o.06)降低了约50%。两组出院时卒中和神经系统并发症相似。这一试验的结果显示出有降低再梗死入院率和支架血栓形成发生率的趋势,但没有统计学差异,这或许需要我们认真思考选择性进行血栓抽吸的合理性及必要性。


结论:

 

  术前依据患者临床特点、病变特点对患者血栓负荷状态进行预判,仅对血栓负荷重的急性心肌梗死患者进行血栓抽吸是有效的、可行的,对于有些病例比如在直接PCI时发生无再流的患者行补救性血栓抽吸也具有较好的效果。还是必须的。血栓抽吸的效果可在临床工作中进一步开展验证。鉴于本研究的样本量较小,且为单中心研究,判断血栓负荷的指标未完全量化,故尚需进一步扩大样本量进行研究,将对血栓负荷的判断进一步量化,以更好地指导血栓抽吸在急性心肌梗死急诊介入治疗中的应用。


    2019/4/29 11:57:01     访问数:254
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