从气血失衡论冠心病康复

作者:陈启兰[1] 
单位:浙江杭州市中医院[1]

  有句老话叫“无偏不成派”。已故颜德馨国医大师提出,各家各有所长,自成特色,合读则全,分读则偏,但接受在我,应用在我,变化亦在我。应以自身为主体,兼收并蓄,择善而取之,方能学得真谛。颜老主要学术思想在于,人体衰老的主要机制在于气血失调,气为百病之长,血为百病之胎,久病多瘀,怪病多瘀,并据此创立“衡法”治则,“疏其血气,令其调达,而致和平。”


一、血气者,人身之根本


  (一)血气者,人身之根本。


  气血平衡是人体生理的基本条件。《素问·调经论》:“人之所有者,血与气耳”;“气血不和,百病乃变化而生”,“血之与气,并走于上,则为大厥”;“血气未并,五脏安定”,“血气以并,病形以成”;“病在脉,调之血,病在血,调之络,病在气,调之卫”;“血气者,喜温而恶寒,寒则泣而不流,温则消而去之”。


  (二)久病必有瘀,怪病必有瘀。


  气血病变是临床辨证的基础。气血是维持人体正常生命活动的重要物质,同时气血失调也是各种疾病的病理基础,脏腑经络的病理变化无不影响气血,内外妇儿临床各科的病证无不涉及气血。颜老认为气血病理变化在八纲、卫气营血、脏 腑等辨证方法中,占首要地位。


  (三)气血不和,百病乃生。


  颜老根据《素问·举痛论》“百病生于气”的理论,曾提出“气为百病之长”之说。《医学入门》:“人皆知百病生于气,而不知血为百病之胎也。”各种疾病的发病情况和病理变化虽然种种不 一,但其病变大多要涉及气血,由于气血失和可产生多种病变,因此可以说气血失和是机体病变和脏腑失调的集中病理反映。


  (四)气通血活,何患不除。


  《素问·至真要大论》“谨察阴阳所在以调之,以平为期”,“谨守病机,各司其属……疏其血气,令其调达,而致和平,此之谓也。”活血化瘀法能够疏通脏腑血气,使血液畅通,气机升降有度,从而祛除各种致病因子。因此对疑难病证的治疗有积极意义,尤其适用于冠心病的治疗。

 

二、从气血失衡论冠心病康复


  (一)冠心病治疗及康复现状


  1. 冠心病治疗现状


  《中国心血管病报告2018》,我国心脑血管病患病人数已达2.9亿。心血管病死亡占居民疾病死亡构成40%。2017年我国介入治疗已逾75万。过度依赖药物和手术治疗,忽视了发病前的预防,忽视了发病后的康复。PCI联合最佳药物治疗,仍存遗憾,尽管现代医学在介入、药物治疗等方面进展显著,但残余风险仍高,介入后1年心血管病事件发生率仍在12%左右,心绞痛发生率34%。12年的长程研究 (Effect of PCI on Long-Term Survival in Patient with Stable Ischemic Heart Disease, EPLTS)发现,对于稳定性心绞痛的冠心病患者,规范药物治疗与介入治疗比较,临床终点事件发生率没有统计学差异,相对风险较对照组下降21%。Courage研究随访4.6年,PCI联合最佳药物治疗冠心病,主要复合终点发生率19%,全因死亡率7.6%,因ACS再入院发生率12.4%,再发心梗率13.2%,预测10年死亡风险仍超过30%。另据调查发现,冠心病患者30%活动受限,30%无法恢复正常工作,45%合并抑郁、焦虑,25%停止性生活。


  支架大多数不能实现完全的血运重建,危险因素促使新的动脉硬化发生,开通的血管再次狭窄或血栓形成,ACS患者经急性期处理、病情稳定后,在康复期仍可由于上述原因再发急性心血管事件。


  2.冠心病康复及中医药治疗现状


  上述种种,均提示我们,应该从“病”和“人”两方面全面“康复”患者,跨越“病”和“人”之间的鸿沟。目前欧洲、美国均已发出冠心病康复指南,中华医学会心血管病分会先后提出《冠心病二级预防及康复中国专家共识(2013)》,《中国心血管疾病康复/二级预防指南(2015版)》,旨在积极推进冠心病康复。


  冠心病康复重要指标之一为心肺耐力,心肺耐力被列为第五大临床生命体征,心肺耐力是人体健康水平或体质强弱的重要标志,最大摄氧量VO2peak和无氧阈AT决定生活质量,心肺耐力可预测心血管疾病发生及死亡风险。心肺耐力与心主血脉、肺主气司呼吸密切相关,气为血之帅、血为气之母,心肺功能正常,方能气血调和,百病不生。


  中药治疗心血管疾病的高水平临床研究,益气、活血药物占多数。益气药物:心悦胶囊(西洋参);活血药物:芎芍胶囊,复方丹参片,可达灵片(元胡),丹参葛根胶囊,五福心脑清(红花);益气活血药物,芪参益气滴丸,通心络,参术冠心颗粒,通脉养心滴丸,冠心止痛贴;其他:血脂康,蜂胶总酮滴丸。经过研究发现,上述药物作用机制主要有:改善冠脉血流、抗血小板聚集、抗氧化、抗细胞凋亡促进侧枝循环及其他。


  (二)从气血失衡论冠心病康复


  1. 冠心病的病机及治疗法则


  冠心病总的病机为,宗气不足,心阳不振,痰热、瘀血为患,久病多瘀,造成气血失衡,心脉不通,不通则痛。痛则不通,通则不痛,故治疗当以调理气血、清化痰热、升补宗气为法。


  1.1 调理气血


  调理气血有行气活血、温阳活血、活血利水、活血祛痰四法。

 

  1.1.1 行气活血


  行气活血为行气药与活血药配合,适合于因气滞而血瘀或因血瘀而碍气者,代表方丹参饮、血府逐瘀汤。


  1.1.2 温阳活血


  《素问》:血气者,喜温而恶寒,寒则气不能流,温则消而去之。故温阳活血主要用于因寒凝血瘀和阳虚血瘀所引起的胸痹、心悸、不寐等病症。代表方瓜蒌薤白白酒汤、温经汤、当归四逆汤及颜氏温阳活血方。颜氏温阳活血方,以附子为君,振奋阳气,通行经络;以生蒲黄、枳壳、桔梗为臣,蒲黄活血化瘀,畅利血脉,枳壳、桔梗一升一降,舒畅胸中气机,更与蒲黄气血兼调,气行则血行,血行则瘀除;当归、赤芍、白芍为佐,一取阴中求阳之义,另取监制附子燥性之用;炙甘草为使,调和诸药。此方具有温阳、理气、化瘀功效,如畏寒肢冷,加桂枝、干姜、毕茇,如气虚喘促,可加用黄芪、炙葶苈子、五加皮,唇青舌紫,加泽兰、丹参、水蛭。


  1.1.3 活血利水


  水湿内停阻滞气机,引起血行不畅;内有瘀血,影响三焦传变,导致水湿内停。水湿瘀血互为因果,故治之当以活血利水。活血利水适用于血瘀水停所致的胸痹、喘证、水肿,代表方桂枝茯苓丸、血府逐瘀汤合五苓散、葶苈大枣泻肺汤。


  1.1.4 活血祛痰


  气行则血行,痰浊内生,阻遏气机,引起血行不畅,故治之以活血祛痰。活血祛痰适用于痰浊血瘀所致的胸痹、心悸、咳嗽,代表方瓜蒌薤白半夏汤/三生汤合血府逐瘀汤。


  1.2 清化痰热


  清化痰热代表方主要有温胆汤和小陷胸汤。


  温胆汤理气化痰,由姜/法/竹沥半夏、炒竹茹、枳实/枳壳、陈皮/橘红、茯苓/茯神、生甘草、生姜/干姜、大枣组成,主治胆郁痰扰之心悸、不寐、胸痹、呃逆、眩晕。变化有黄连温胆汤、芩连温胆汤、加参温胆汤、蒿芩温胆汤、柴芩温胆汤、十味温胆汤等。


  小陷胸汤清热宽胸、理气化痰,由黄连、姜/法/竹沥半夏、瓜蒌皮/仁组成,主治痰热结胸之胸痹、心悸、咳嗽等病症,可根据痰、热、气滞之轻重而随症加减。


  1.3 升补宗气


  升补宗气与益气养血、益气养阴、温阳补血、金水相生法相组合,补益扶正,维持平衡,以期控制冠心病进展。


  升补宗气方为颜乾麟老师自创,取补中益气方义,黄芪、党参益气,苍术、白术健脾以运中州,升麻升清、蔓荆子祛风,炙葶苈子降气,全方益气健脾、升清降浊,以复脾运,升补宗气。常用剂量:生黄芪30g、党参9g、升麻6g、苍术9g、白术9g、蔓荆子9g、葶苈子15g。益气养血多用益气温阳四大金刚:附子6g、桂枝9g、黄芪30g、党参9g,及黄芪赤风汤:黄芪30g、赤芍15g、防风6g。益气养阴可选清暑益气汤、生脉散。温阳补血有保元汤、桂附地黄丸,保元汤剂量:黄芪30g、党参9g、肉桂3g、炙甘草6g。滋补肾阴之生地黄、熟地黄、山萸肉等滋腻碍胃,如遇脾胃失于健运,可采用金水相生法治之。金水相生四部曲:(1)“金水同源”,南沙参、北沙参、玄参,养阴生津;(2)“营阴同源”:当归、白芍,养阴补血;(3)“乙癸同源”:女贞子、橹豆衣,滋补肝肾;(4)“滋阴潜阳”:煅牡蛎、生石决,潜镇敛阴。


  2.从气血失衡论冠心病康复适用情况


  从气血失衡论冠心病康复,适用于4种情况,现分述如下:


  2.1 经过规范冠心病二级预防治疗和/或血运重建,仍有反复心绞痛发作


  经过规范冠心病二级预防治疗和/或血运重建,仍有反复心绞痛发作,发作后多伴乏力、气短,从痰、瘀、虚论治,化痰使用温胆汤、小陷胸汤、瓜蒌薤白半夏汤,化瘀使用丹参饮、血府逐瘀汤、片姜黄、红景天、玄胡索、鸡血藤,可加活络效灵丹之三棱、莪术理气,乳香、没药活血,补虚选用圣愈汤、生脉散、补中益气汤、柴/归芍六君子汤等。


  2.2 经过规范冠心病二级预防治疗1年以上,复查冠脉造影或冠脉CTA提示冠状动脉粥样硬化及管腔狭窄程度加重


  经过规范冠心病二级预防治疗1年以上,复查冠脉造影或冠脉CTA提示冠状动脉粥样硬化及管腔狭窄程度加重,需从瘀、积、虚论治,用血府逐瘀汤加生牡蛎、夏枯草、刺五加、皂角刺活血化瘀、软坚散结,犀角地黄汤、清胃散、贝母瓜蒌散清化痰热、凉血活血,清暑益气汤、补阳还五汤、香砂六君子汤益气养阴、理气健脾。剂型可进行改良,部分虫类药物,可打粉定制丸药,丸者缓也,丸剂缓图,方便坚持服用;亦可冬季加入膏方,制成切片小包装,便于服用,且能持久发挥作用。


  2.3 PCI术后出现胸闷、心慌、乏力或其他非典型心绞痛症状


  PCI术后出现胸闷、心慌、乏力或其他非典型心绞痛症状,考虑气阴两虚夹瘀,可选用生脉散合丹参饮、圣愈汤加四逆散、天王补心丹加丹参,益气养阴、理气活血。


  2.4 冠心病出现心律失常和/或心力衰竭


  冠心病出现心律失常和/或心力衰竭,以心阳不振、水饮凌心多见,往往病情危重,非一朝一夕所能逆转,先以温经汤、桂枝茯苓丸、苓桂术甘汤等益气温阳、活血利水,待病情好转后再行调整,坚持治疗,辨证治病,根据冠心病不同阶段证候特征,调整治疗方案及策略,以至和平。


三、小结


  已故颜德馨国医大师学术思想,血气者,人身之根本,提出久病必有瘀,怪病必有瘀,认为气血不和,百病乃生,如能气通血活,则何患不除,尤其适用于冠心病的治疗。冠心病总的病机为,宗气不足,心阳不振,痰热、瘀血为患,故治疗当以调理气血、清化痰热、升补宗气为法。上述方法尤其适用于以下4种情况:(1)经过规范冠心病二级预防治疗和/或血运重建,仍有反复心绞痛发作;(2)经过规范冠心病二级预防治疗1年以上,复查冠脉造影或冠脉CTA提示冠状动脉粥样硬化及管腔狭窄程度加重;(3)PCI术后出现胸闷、心慌、乏力或其他非典型心绞痛症状;(4)冠心病出现心律失常和/或心力衰竭。如能在PCI联合最佳药物治疗冠心病基础上,结合中医药进行冠心病康复,则有望降低冠心病死亡率,逆转冠状动脉粥样硬化,提升心肺耐力,改善患者生活质量,从而达到真正控制冠心病,平衡稳定病情的目的。


    2019/5/4 20:49:37     访问数:144
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