中西医结合心血管病预防与康复——慢性心力衰竭

作者:武亮[1] 胡菱[1] 张卉[1] 李新[1] 张军[1] 张军[1] 
单位:北京市小汤山医院[1]

  慢性心力衰竭(Chronic Heart Failure,CHF)是心血管疾病的严重阶段、终末期表现,由不同病因导致的心脏收缩或舒张功能障碍,心肌不能泵出足够的血液,满足全身器官对血液和氧气需要,是目前临床上心血管疾病死亡的主要原因。主要表现为不同程度的呼吸困难、咳嗽、乏力、疲倦、水肿及运动耐量降低。慢性心衰病情易反复,严重影响着患者生活质量,威胁生命。临床上药物治疗以强心、利尿、扩血管为基本原则达到改善血流动力学,缓解症状。慢性心力衰竭基本治疗药物可分为两类,一类是利尿剂和地高辛,可以长期使用维持的药物,改善症状及预后;另一类是肾素-血管紧张素-醛固酮系统阻滞剂,包括ACEI、ARB、醛固酮拮抗剂以及交感神经系统阻滞剂,即β受体阻滞剂。


  中国传统医学中对慢性心力衰竭最早认识见于《内经》,《灵枢·胀论》云:“心胀者,烦心短气,卧不安”。《素问·水热篇》曰:“水病,下为跗肿大腹,上为喘呼不得卧者,标本具病。”“心悸”“喘证”“水肿”“心水”等都属于心功能不全对应的中医病名范畴。主要病因主要由于心病日久,心气虚衰,气虚无力推动血行,血液郁滞,气血血瘀,属于本虚标实证,心气虚为本,血瘀为标。中医理论认为,心肺同居上焦,心主血而肺主气,心主行血而肺主呼吸,两者相互协调保证气血正常运行。心主血脉,心气推动调节血液在脉管中运行;肺朝百脉,助心行血,血液正常运行亦有赖于肺气的辅助;而正常血液循环又能维持肺主气功能的正常进行。肺主治节,具有调理治理肺之呼吸及全身之气、血、水的作用,心与肺相互滋养。血液的生成与运行与心肺密切相关,呼吸运动为心肺共同完成,津液代谢为心肺共同运化,心藏神与肺藏魄相互影响。


  康复治疗作为一种综合手段,不仅包括现代运动训练,还包括中医传统疗法。西医常规治疗结合康复治疗,通过运动康复训练提高自身的运动耐受力,从而提高患者生活质量,改善患者的心肺耐力,在一定程度上减少患者再入院率及降低患者死亡率,并且改善远期预后,尽快的让患者融入社会生活。由此可见康复治疗是心衰治疗必不可少的重要组成部分。康复治疗不仅在临床取得良好效果,在心衰患者后期康复中也发挥重要作用。


  自1990年 Anonymous创新性地提出了运动疗法,人们逐渐发现运动相比较于卧床休息更有益于心衰患者的康复,此后通过不断的发展,运动训练已经成为心衰治疗的一部分,越来越多的人开始研究运动疗法。研究表明:正规的运动训练方案可以有效的减轻患者的症状和改善他们的运动能力。低强度活动能力的改善,意味着一个人能够独立的生活并继续工作而不成为残疾。因此,合理适度的运动方案可以明显的提高患者的生活质量。


  慢性心力衰竭患者在进行运动康复训练之前,康复医师以及康复治疗师需要首先掌握患者的现病史、既往史,了解患者的症状、体征以及用药情况,对患者的身体状况、一般情况进行综合评估。由于慢性心力衰竭患者需要的是精确的机体功能测定,明确患者心肺运动耐力水平,一般不推荐用方程推测摄氧量的方法,目前临床上应用心肺运动试验进行运动测试较为广泛。在制定运动处方前需要对患者进行心肺运动试验,可以选择运动平板、功率自行车或四肢联动,具体选择何种方式还需根据患者实际情况合理选择。


  一般情况下,慢性心力衰竭患者的康复治疗包括以下几个方面:


一、有氧运动


  方式:大肌群活动,例如步行、快走、慢跑、游泳、骑自行车、爬楼梯等。


  目的:增加VO2max和通气阈值,提高工作强度和工作能力。增加有氧运动能够给心肌提供充足的氧气,增加细胞氧化酶活性、机体有氧代谢能力,改善心肺功能,从而提高患者运动耐量。


  强度:RPE(11-16)/40%-70%VO2max。


  频率:3-7天/周;20-40min/次。


  注意事项:若患者运动时出现症状,如胸闷、胸痛、头晕、气短、呼吸急促等症状,应停止运动,必要时与医师联系。


二、力量训练


  方式:器械抗阻训练,包括等张运动、等长运动和等速运动。


  目的:减少萎缩,改善外周血液循环,增强心脏泵血能力,改善心功能。


  强度:建议上肢从30%-40% 1RM、下肢从50%-60% 1RM开始,循序渐进,逐渐增加阻力。


  频率:3-5天/周;20min/次。


  注意事项:若患者运动时出现症状,如胸闷、胸痛、头晕、气短、呼吸急促等症状,应停止运动,必要时与医师联系。

 

三、柔韧性训练


  方式:上下肢关节活动度练习、肌肉拉伸练习。


  目的:减少受伤风险、降低危险因素。


  频率:3-5天/周;10min/次


四、功能性运动


  方式:特殊活动的运动。


  目的:增加日常生活活动,重返工作岗位,提高生活质量并保持自理能力。


五、呼吸训练


  方式:缩唇呼吸训练、腹式呼吸训练、抗阻呼吸训练。


  目的:通过增加膈肌活动范围、锻炼呼吸肌,增加肺泡通气量和潮气量,提高患者呼吸效率。


  频率:5-7天/周;10min/次。


六、中医传统疗法


  1、针刺疗法


  针刺疗法通过刺激腧穴,作用于经络、脏腑,以调和阴阳、扶正祛邪、疏通经络、行气活血而达到防病治病的目的。目前临床机理研究显示针刺疗法通过以下方面对心肺疾病起治疗作用:(1)对心肌电活动的影响;(2)改善微循环;(3)酶与细胞因子相关研究;(4)表观遗传学研究。针刺疗法根据选取穴位及针具不同分为:毫针疗法、头皮针、皮内针等疗法。


  2、艾灸疗法


  艾灸法主要是借灸火的热力给人体以温热性刺激,通过经络腧穴的作以达到防治疾病目的的一种方法。是以艾绒为主要原料制成艾炷或艾条点燃后在人体一定穴位熏灼给人以温热刺激,以温通经络、行气活血、祛湿散寒、消肿散结的一种疗法,对心血管系统有良好的调节作用。临床心肺康复应用时根据患者病情辨证选取神阙、关元、膻中、肾俞、命门、足三里、厥阴俞、气海、心俞、膈俞等。并根据主症不同辨证选择不同灸法:艾炷灸或艾条灸、间接灸(隔姜或隔药)或直接灸、温和灸或雀啄灸。艾灸顺序为先灸上部,后灸下部,先灸阳部,后灸阴部,壮数是先少而后多,艾炷是先小而后大。


  3、推拿疗法


  推拿治疗具有扩张血管,增强血液循环,改善心肌供氧,降低血流阻力,促进病变组织血管网的重建,改善心脏和血管功能,并有调整自主神经和镇痛的作用。心肺康复常用推拿部位和穴位:胸部、背部;心俞、膈俞、肺俞、肝俞、厥阴俞、内关、间使、三阴交、神门、膻中、血海、心前区阿是穴等。根据穴位及部位使用按、揉、一指禅、、擦法等手法。应取得患者合作,并经常注意患者反应及局部情况,根据病情变换手法,适当掌握强度,防止擦伤。被动时手法要轻缓。高血压急症、危重心律失常等禁用。治疗手法不宜过重,以病人感到酸胀为度,手法过重则症状反而加重。


  4、拔罐疗法


  拔罐法具有通经活络、行气活血、消肿止痛、祛风散寒等作用。实验研究表明拔罐疗法具有调整免疫功能,增强自身抵抗力、 促进体内代谢物的排出, 加快新陈代谢、提高痛阈, 缓解疼痛等作用。常用推荐治疗方案:背部两侧膀胱经走罐、闪罐、留罐(根据患者病情留大椎、肺腧、膈腧、脾腧、肾腧)。重度心脏病、呼吸衰竭、皮肤局部溃烂或高度过敏、全身消瘦以致皮肤失去弹性、全身高度浮肿者及有出血性疾病者禁用。


  5、中医导引疗法


  导引是在阴阳五行脏腑经络、病因病机、诊法治则等中医理论指导下施行的。它特别强调精神修养和意念活动锻炼,概括其基本特点,有如下三方面:强调主观能动性、发挥整体调节性、发挥整体调节性。通过指导患者进行功法训练为主,也可以在功法训练的同时进行手法治疗。可以改善临床症状、提高患者的呼吸肌肌力、改善心肺功能或延缓其下降趋势。目前流传使用最广的主要导引疗法包括:五禽戏、八段锦、太极等。


  目前慢性心力衰竭患者的治疗已经不仅局限于治疗疾病本身,还包括慢性心衰的早期预防及后期康复治疗。慢性心力衰竭患者预防与康复治疗不仅仅只有运动处方,还包括药物处方、心理处方、营养处方、戒烟处方以及危险因素控制,因此我们不应该只把眼光放在临床治疗上,还应该着眼于远期预后。关注慢性心衰患者院外的生活质量,旨在减少患者经济负担、提升患者运动耐力,回归家庭及社会的自信。


    2019/5/5 10:40:12     访问数:194
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