运动康复在冠心病二级预防中的作用

  冠心病具有慢性迁延性和高复发性特点,临床实践证明,心脏康复是冠心病的最佳管理模式[ 1]。建立良好的生活方式、规律的药物管理、对高危因素有效的控制、合理的运动康复治疗,才能有效预防再发心血管事件,提高生命质量,减少反复住院和不必要的血运重建。


1 运动康复疗法的历史及发展


  现代心脏运动康复模式是心脏康复综合管理模式的核心组成部分,其最初是由单纯的运动治疗发展而来的,现已广泛应用于冠心病的病后康复。早在20世纪50年代,当时医学界普遍认为急性心肌梗死的患者在进行血运重建后,应进行绝对卧床或限制体力活动至少6-8周,Levine 和 Lown医生提出,应解除急性心肌梗死患者的绝对卧床,可采用“椅子疗法”减轻心脏负荷,从而开启了运动疗法改善冠心病患者预后的新时代[ 2]。


  20世纪70年代,随着一些小规模随机对照试验的开展,越来越多的临床医生开始强调急性心肌梗死患者早期运动的临床获益,患者血运重建后的卧床时间也由数周缩减到数天。20世纪80年代,心脏运动康复作为心血管疾病二级预防的重要组成部分获得了大量的循证证据支持。同时,研究者针对不同运动方式的选择也开展了大量研究。从最初的单一强度持续训练到后来的间歇训练,心脏运动康复模式现在已发展为个体化运动处方的管理模式。 


2 运动康复改善冠心病的机制研究


  (1)改善内皮功能

 

  内皮功能障碍是动脉粥样硬化发生发展的始动环节,改善内皮功能以实现冠心病的二级预防。运动可以改善血管内皮依赖的舒张功能。内皮细胞产生重要的内源性缩血管物质-内皮素(endothelin,ET),研究证实运动训练可以有效降低内皮细胞ET的合成,降低血管张力。一氧化氮(Nitrogen monoxide,NO)则是内皮细胞产生的重要内源性舒血管物质,研究发现,有氧运动可以促进内皮产生NO, 改善血管舒张性[3 ]。此外,降钙素基因相关肽 (Calcitonin gene related peptide ,CGRP) 也是重要的扩血管物质,可以延缓血管壁增厚,减轻血管损伤。动物实验证实,运动训练可以有效增加体内CGRP表达[4 ]。


(2)促进侧枝循环建立

 

  临床研究表明,运动康复训练可增大冠状动脉口径,改善心脏血供,明显增加冠脉侧枝循环血流,从而改善心脏供血[ 5];类似研究报道,冠脉血运重建术后规律实施运动康复训练3个月即可降低冠心病患者冠状动脉再狭窄发生率;经冠状动脉造影证实心脏康复训练可以显著改善侧枝循环[ 6]。基础实验证实,运动训练促进侧枝循环建立的机制主要涉及运动对microRNA的调节作用,不同的运动方式会通过不同途径调节miRNA表达[7 ]。


  (3)提高心脏自主神经调节功能


  运动康复训练可以调节植物神经功能,降低血液中儿茶酚胺浓度,从而舒张血管,降低心脏后负荷。国内的一项临床研究证实,进行心脏运动康复训练可以有效改善心脏自主神经功能,改善患者预后[ 8]。进一步的研究则表明,心脏运动康复训练对心脏自主神经功能的调节主要涉及其对极低频功率(VLF)、低频功率(LF)、高频功率(HF)、总功率(TP)和低高频比值(LF/HF)的综合调节,从而同时改善患者在静息状态及急性运动后的心脏自主神经功能[9 ]。


  (4)抗炎、抗氧化


  炎症反应在动脉粥样硬化疾病的发生发展中占据了重要作用。研究表明,运动康复训练可以有效降低血液C-反应蛋白(C-reactive protein, CRP),白介素-6(IL-6)、白介素-8(IL-8)等炎症介质。此外,研究表明运动康复训练可以增强冠心病患者脂联素表达,可能是其改善冠心病患者全身炎症状态的重要机制[ 10]。


  3 冠心病运动康复的临床获益


  运动康复是心脏康复处方的重要组成部分,心脏运动康复作为心血管获益的重要途径,开始受到越来越多研究者的关注。目前已经得到公认的是,有氧训练可以促进肌肉和外周动脉产生适应性改变,从而加强心血管功能,促进冠心病康复治疗[ 11]。


  (1)改善运动耐力


  运动耐力减退严重影响冠心病患者的生活质量,有氧运动能力已成为评估冠心病预后的独立预测因子。改善患者运动耐力,提高生活质量,已成为冠心病心脏康复的重要目标。有氧运动可以明显改善冠心病患者生存率。2010年,国外学者首次报道Ⅲ期冠心病康复与冠心病患者生存率之间的关系:与对照组相比,老年冠心病康复组心血管事件发生率明显降低(30% vs 62%,P=0.001)[ 12]。然而,有氧康复训练的依从性也是心脏康复领域面临的重要问题,Suaya对美国601099例因心血管疾病住院或接受血管再通术的人群进行调查,发现平均参加24节康复课程的患者群体中,5年病死率较不参加的患者群体下降了34%;而参加课程超过25节的患者5年以上病死率下降19%[13 ],尽管心血管获益比较理想,但实际能够参与心脏康复的患者只占12.2%,能长期坚持参加心脏康复训练的更少。


  (2)降低不良心血管事件发生率


  一项纳入120例PCI术后患者的临床试验表明,进行心脏康复训练治疗4个月即可以明显改善患者心功能,降低NYHA分级,明显降低心绞痛发作频率,提高治疗满意度,增强心绞痛稳定程度[ ],显著改善患者预后。类似的研究也报道,实施心脏康复2周即可明显降低冠心病患者的主要不良心血管事件[15 ].


  (3)降低冠心病危险因素


  糖尿病、高脂血症、高血压、肥胖和吸烟均是冠心病的重要危险因素。国内外研究已经证实,心脏康复运动可以有效控制冠心病危险因素。荟萃分析显示,以运动为基础的心脏康复训练可以明显降低冠心病患者的血清总胆固醇水平、甘油三酯水平以及收缩压水平,使吸烟率和肥胖率明显下降。此外,运动康复训练可以提高胰岛素敏感性,增加胰岛素受体数量和结合力,从而改善代谢综合征。


  (4)改善生活质量


  运动康复可通过减少心绞痛发作、增加运动耐力、不良情绪的改善来提高冠心病患者的生活质量。国内一项临床研究纳入167名稳定型冠心病患者,随机分为心脏康复训练组和常规管理组,干预、随访3个月后发现,接受心脏康复训练的患者在生理职能、心理健康和精力改善方面均明显优于对照组,生活质量SF-36评分则明显高于对照组,提示心脏运动康复对于改善患者生活质量的重要意义[16 ]。

 

4 冠心病运动康复的安全性


  尽管心脏运动康复的临床获益已经得到大量循证医学证据支持,欧洲心脏病学学会(ESC)、美国心脏协会(AHA)和美国心脏病学学会(ACC)均将心脏康复作为心血管疾病治疗的Ⅰ级推荐,其安全性一直是临床医生所关心的热点问题。

 

  心脏康复训练可能出现的严重并发症包括严重心律失常、心力衰竭、心跳骤停等。在本世纪70年代初,国外研究者曾报道心跳骤停的危险几率为6000-15000小时发生1例[ ]。随着心血管疾病诊疗技术的提高,尤其是对拟行心脏康复训练的患者进行危险分层这一措施的实施运用,当下进行心脏康复训练已经达到较高的安全性。最近国内一项临床研究纳入80例受试者,在家中进行为期3个月的心脏康复训练,并没有出现心脏康复训练相关的心血管意外事件[ ],再次证明了当今心脏运动康复管理模式下进行的心脏运动康复训练已经具有可靠的安全性。


5 运动康复中不同运动方式的作用


  (1)有氧运动


  有氧运动是心脏运动康复中的重要组成部分,是心脏康复训练的基石。有氧运动可通过多途径、多靶点发挥心血管保护作用,目前已经证实,有氧运动可以改善血液脂质谱,改善高脂血症,改善内皮细胞功能,加强线粒体用氧功能,延缓动脉粥样硬化进展[ ],此外,有氧运动可以减轻心室重构,改善心肌顺应性[20 ]。从临床效应来说,有氧运动可以明显改善患者的VO2max和无氧阈(AT)。


  在冠心病患者的运动处方制定过程中,有氧运动强度的确定是重要环节。有氧运动可分为高强度有氧运动、中强度有氧运动和低强度有氧运动。常用最大摄氧量、最大心率百分比,或自我感知劳累程度表示。既往研究表明,50%-70%VO2max范围内进行有氧运动训练,可获得最大的临床获益,同时具有良好的安全性,在此安全范围内,较强的运动强度可以带来更好的临床获益。基于该作用机制,为了达到心血管益处,稳定性冠心病患者的最小有氧运动强度应为中等运动强度(如40%-60%VO2max,或接近无氧阈时的心率值,或40%-60%最大心率)[21 ]。


  (2)抗阻运动


  抗阻运动又可称为肌肉力量运动,强调对抗阻力的重复运动。抗阻运动类型包括举哑铃、蹲马步以及某些借助特定器械的力量训练。抗阻运动以加强肌肉力量、功能或容积为主,运动阶段主要靠无氧代谢供能。该种运动类型实现心血管获益主要与其增加舒张压有关,由于抗阻运动过程中肌肉收缩,从而增加心脏压力负荷,提高舒张压,进而改善心内膜灌注,从而实现改善心肌缺血的目的[ ]。此外,通过抗阻训练,肌肉力量和耐力得以加强,有助于患者顺利回归日常生活和工作。相比有氧运动而言,抗阻运动方面的循证医学证据较少。


  (3)柔韧及平衡、协调运动


  柔韧运动及平衡、协调运动是保证运动安全的重要训练部分。冠心病患者多为中老年患者,柔韧及平衡能力逐渐减弱。因此运动处方中需要包含柔韧及平衡运动训练,主要包括对躯体或四肢的拉伸、屈曲、旋转,以改善关节活动度,增加关节活动范围,锻炼躯体运动的灵活性。此类运动对于运动灵活性较差的老年患者尤其重要。


6 展望

 

  经过多年的发展,心脏运动康复已经从最初简单的日常活动训练发展为当今循证证据充足、评估体系完整、操作流程规范的运动处方体系,可增加身体运动耐量,增加骨骼肌力量,改善心功能,延缓心室重构,改善冠状动脉血流,改善心肺功能及自主神经功能,对冠状动脉危险因素进行纠正和控制,从而改善患者预后和生活质量。尽管如此,我国心脏康复事业仍面临不小的挑战,首先,在资源配置方面仍不均衡,近3年来,国内新增心脏康复机构已超过200家,但主要集中在一线城市的核心地区,仍然不能满足广大社区群体及二三线城市患者的需求;同时,心血管疾病康复人才培养尚不能满足日益增长的需要。然而,随着运动康复临床应用的不断深入、患者群体及医务人员对心脏康复的认识度及关注度的提高、冠心病运动康复领域多方位多层次研究的增多,心脏康复中运动康复面临的挑战也会逐渐解决。最终最大程度的使冠心病患者获得运动康复训练所带来的临床获益。


    2019/5/5 11:12:53     访问数:283
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