中西医结合心脏康复

  随着现代社会人口老龄化的不断加剧,心血管疾病的发病率逐年增加,虽然心血管医学的进步使因心脏病及脑卒中的死亡率有所下降,然而心血管疾病依旧是死亡的主要因素[1]。据统计,全球每年有超过1700万人因心血管疾病而死亡;我国每年死于心脑血管疾病的有近300万人,占我国每年总死亡疾病的51%。心血管疾病已成为威胁人类健康的重大疾病,巨额的医疗支出给社会带来了沉重的经济负担[2]。近20年临床特点是:我国的冠心病发病率及死亡率呈逐年升高趋势,而欧美等发达国家的冠心病死亡率通过心脏康复治疗,5年病死率较非心脏康复患者减少21%-34%,并且得出结论:不论康复次数的多少均可获益。我国在加强心血管疾病的防治方面势在必行,为了降低我国心脑血管患者死亡率,加强心脏康复与二级预防已经成为我国医学领域关注的焦点。


  2016年8月中国心脏大会康复论坛在北京召开,以陈可冀院士为首的中西医结合专家就心脏康复当前发展进行讨论,从多方面探讨了目前心脏康复发展的侧重点。特别是坚持中西医结合的心脏康复之路被认为是目前最有效、最可行的康复策略。一方面,我国要借鉴西方国家的先进经验和技术手段,结合现代康复学的研究进展以及先进设备,为心脏康复提供可靠的开展途径;另一方面,充分发挥中医特色,突出中医“未病先防,既病防变”的治病优势,积极发挥中医在心脑血管疾病康复领域的特色项目,深入开展、不断研究,实现中西医结合的优势互补、取长补短、推陈出新,为患者的康复做出贡献。第二十三届长城国际心脏病学会议、亚太心脏大会暨国际心血管病预防与康复会议上针对建立符合中国国情的心脏康复治疗体系做出呼吁。


  什么是心脏康复?这一概念由世界卫生组织提出:心脏康复(cardiac rehabilitation,CR)是为心脏病患者给予生理、心理、社会环境的支持,最大限度地恢复患者的社会功能[3]。心脏康复治疗最初只是简单的监测及适当的运动康复锻炼,历经数十年逐步发展形成多方面、多学科协作局面,囊括了心脏康复与二级预防的全部内容,是进一步的延续治疗[4]。


  心脏康复的获益:(1)降低心肌梗死后患者全因死亡率8%-37%和心血管死亡率7%-38%;(2)节约医疗费用;(3)促进医患关系和谐。


  目前心脏康复的主要对象包括:心血管疾病患者和心血管疾病高危患者(高血压、糖尿病、代谢综合征、肥胖、血脂异常)等。其中适合心脏康复的心血管疾病包括:急性心肌梗死恢复期、稳定型心绞痛、经皮冠状动脉介入治疗术后、冠状动脉搭桥术后、无复杂的心律失常、心功能处于I级到Ⅲ级的心力衰竭、心脏瓣膜修补术或置换术后、心脏移植术或心肺移植术后[5-6]。


  心脏康复不适用的患者包括:不稳定型心绞痛频繁发作期间、心肌梗死急性期、心功能Ⅳ级的心力衰竭、未能控制的严重心律失常、未控制的高血压以及不能耐受康复治疗的其他基础状况:贫血、严重肝肾功能不全、凝血功能障碍等。


  每一个心脏康复患者都是一个完整个体,同时也存在多种心血管疾病的危险因素或合并多种疾病,因此心脏康复需要制定综合且合适的干预计划,把中医诊治疾病的整体观(宏观)应用其中,对疾病产生更加全面的认识;同时,患者又是不同的个体,拥有不同的生活环境、身体素质、危险因素以及合并不同的疾病,因此心脏康复需要辨病辨证论治,个体化对待,实现精准医疗。


  心脏康复有五大处方,分别是运动处方、心理处方、药物处方、戒烟处方、营养处方。这五大处方正是中西医康复模式的继承与创新结合发力点。


中西医结合心脏康复疗法:


一、心脏康复营养疗法:


  中医辨证施膳理论:药食同源,药食同性,药食同理,药食同效;食药均有:四气五味升降浮沉归经功效;药膳处方:在中医学、烹饪学和营养学理论指导下,严格按药膳配方将中药与某些具有药用价值的食物相配,制作而成的具有一定色、香、味、形的美味食品,借食味助药效。心血管疾病营养治疗原则及目标:控制血脂、血压、血糖和体质量,降低心血管危险因素的同时,增加保护因素。具体建议如下:1、蔬菜和水果摄入:至少400g/天,最好800g/天,蔬菜应多于水果,蔬菜500~600g/天,水果200~300g/天;每天选择不同颜色的蔬菜和水果,保证微量元素营养平衡。2、全谷类和膳食纤维:通过食物摄入,限制精制淀粉和糖类摄入,尤其是含糖饮料。3、膳食脂肪:食用不饱和脂肪酸(花生油、豆油、橄榄油、葵花籽油、葡萄籽油等植物油)代替饱和脂肪酸(猪油、黄油等动物油),尽量减少摄入肥肉、肉类植物和奶油;避免反式脂肪酸(氢化植物油),少吃含有人造黄油的糕点、含有起酥油的饼干和渣油煎的食品。4、盐:每天摄入不超过5g(即2000mg的钠),包括味精、防腐剂、酱菜、调味品中的食盐);减少食用加工食品、烟熏食品、面包等。5、蛋白质:食用鱼、禽肉、坚果和大豆类代替肥的红肉/畜肉或加工肉类。6、乳制品:无特殊要求,但多摄入无益。7、酒:如饮酒应适量,男性酒精摄入量少于20~30g/天,女性少于10~20g/天。8、维生素和矿物质补充剂:平衡膳食不需要补充,除非有缺乏[7]。


二、心理疗法-双心理念:


  详细询问病史做相关心血管病检查,进行躯体化症状自评量表、PHQ9/GAD7或HAD量表评估;已确诊心血管病的患者,首先调整心血管病药物治疗,控制心绞痛、心衰。如果精神症状存在已较长时间(1个月以上)或症状明显造成生活紊乱,在心理支持和征得患者认同情况下,及时给予抗抑郁焦虑药物治疗,治疗过程中可以量表评分,根据量表分值变化观察药物治疗是否有效,是否需加药或换药。心理疗法--五音疗疾,繁体字樂、藥、療三字同源,音乐、药物、治疗具有天然联系。《黄帝内经》中宫商角徵羽对应土金木火水。中医心理学中,五音疗疾,运用音乐可以让曲调、情志、脏气共鸣。


三、运动处方:


  首先进行运动评估-心肺运动试验,运动心肺试验作为一门新兴的检查手段,并不为广大患者所熟识。心肺运动试验(CPET)是评估心肺运动耐力的最佳方式,是心血管疾病康复风险评估的重要手段,是心肺储备功能检测的“金标准”。做一个这样的测试其实很简单,先做静态肺功能测定肺活量和了解呼吸的能力;然后在运动负荷递增中进行心肺功能持续监测的测试,时间大概在20分钟以内,所以整个准备加上测试时间大约需要40分钟,也就是先吹吹气再跑跑步或者骑骑单车,就可以知道自己的心肺基础和运动最大能力。根据测试结果就能知道自己安全运动的心率区间;平时在运动训练或进行高强度运动时以便掌握正确的速度和安全的心率范围。在安全的保障下,可以享受运动与冒险的乐趣。心脏康复运动分期处方:(1)I期(住院期)处方:从床上被动运动为主,逐渐过渡到床上坐位、坐位双脚悬挂在床边、床旁站立、床旁行走,病室内步行,上1层楼梯或踏车训练(遥测监护下进行);(2)Ⅱ期(门诊)运动处方:有氧运动:行走、慢跑、骑自行车、爬楼梯以及在器械上完成的行走、踏车、划船等;(3)Ⅲ期(社区及家庭):制定强度适宜容易开展的康复活动,如:中国武术、拳术、太极、气功等形体运动,这些运动具有动静结合、刚柔并济的特有风格[8-9],不仅有利于心脏康复治疗的获益,而且具有较高的安全性。


四、药物处方是心脏康复获益的基石,西药处方内容:


  抗血小板聚集药物,β受体阻滞剂,ACEI/ARB,他汀类药物等。药物处方目标:控制血压、血糖、血脂、心率达标。中医特色疗法:内治法:中药具有多层次、多靶点整体综合调理的优势。例如临床上应用具有芳香温通,益气强心的中药,不仅使心肌耐缺氧、降低心肌氧耗量、扩张冠状动脉、增加冠脉流量的作用,也明显减少心脏神经官能症患者胸痛等症状的发作次数、持续时间,达到“双心”同治的疗效。外治法:包括针灸、按摩、熏洗、敷贴、足疗、刮痧、耳穴等[10]。其中耳穴与脏腑经络有着密切的关系,刺激耳穴,对相应的脏腑有一定的调治作用。耳针简单、实用、有效,便于推广,更便于患者在医师指导下在家中实施。


五、戒烟处方,对吸烟患者进行询问调查、提出建议方案、评估吸烟情况、帮助安排戒烟。


  临床中常用经验穴-戒烟穴:甜美穴(位于列缺与阳溪之间),甜美+中脘+足三里:调理中焦之气机,改善戒烟带来的胃脘不适;甜美+神门:镇静安神,消除戒烟带来的烦躁不安;甜美+耳穴肺、内鼻、神门、皮质下:宣通肺气,镇静安神。戒烟药物干预:伐尼克兰、尼古丁替代治疗相关制剂、安非他酮等。


  “上工治未病,中工治欲病,下工治已病”的中医理念与心脏康复思想异曲同工;特点是整体观念、辨证康复、内外兼治、形神兼修。强调通过阴阳调和,恢复自身修复力是中西医结合心脏康复医学的特色,也是中国康复医学的独特之处。中国正在融入国际康复医学的大潮中,中西方康复的融合,将开创冠心病康复精准医疗新篇章。


    2019/5/5 13:08:39     访问数:178
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