分支室速的电生理诊断和消融

作者:王松云[1] 王卓[1] 王猛[1] 江洪[1] 
单位:武汉大学人民医院[1]

  分支型室速在临床上多见于青少年男性,无心脏病史,多表现为室速,偶尔以室早为独立表现。症状类似于阵发性室上速,即突发突止的心慌、胸闷。发作时心律多规整,频率多在120-220次/分。此类患者心脏结构及功能通常正常,发作时血流动力学稳定,故患者有较好的耐受能力;部分患者持续或长期反复发作,可发展为“心肌病”。部分患者QRS波增宽不明显,常被误诊为室上速。心电图特征:表现为右束支传导阻滞样图形,电轴明显左偏或右偏;患者少见频发室早、或短阵室速反复发作;部分可见房室分离、室性融和波、或夺获现象。


分支型室速的分型、心电图特征及鉴别诊断


  分支型室速在临床分为三类,即左后分支型(约占分支型室速的90%左右)、左前分支型和左侧高位间隔型。左后分支型室早/室速起源于His-Purkinje系统的左后分支区域,心电图特征:V1导联QRS呈右束支阻滞形态,V5/6 R/S<1;QRS宽度多在0.11~0.14s之间;电轴左偏或极度右偏;室速时可有室房分离现象。左室左后分支内折返性特发性室速特发性左室左后分支内折返性室速又称维拉帕米敏感性室速,是左室特发性室速的最常见类型。Zipes及 Beihasen等对左后分支型室速总结归纳了以下4条特征性的诊断标准:室速发作时QRS波形态呈右束支阻滞伴电轴左偏;室速可经心房或心室期外刺激诱发;患者无器质性心脏病;对维拉帕米敏感。左前分支型室早室速呈右束支阻滞+左后分支阻滞特点,其余与左后分支起源特征一致。极为少见的还有左侧高位间隔分支室速,该部位起源位置距离His-Purkinje系统起始部位极近,QRS波形宽度接近窦律,电轴正常或右偏,临床上较为少见,占整个分支型室速不到2%,其体表心电图的QRS波非常窄,同时电轴正常或右偏,所以临床上容易同AVNRT混淆。 

 

  因分支型室速QRS波较窄,故其与室上性心动过速的鉴别非常重要。房室分离现象是分支型室速与室上速相鉴别的重要依据,然这一现象并不一定出现(尤其是在年轻患者中)。此外,10%~25%的IFVT患者合并有室上性心动过速。因此,在电生理学研究时,如患者被诱发出室上性心动过速不能立即排除IFVT,需进一步检测窦性心律与心动过速期间的H-V间期从而鉴别二者。


  此外,我们需注意鉴别易与IFVT混淆的两种室性心律失常,分别是起源于乳头肌和二尖瓣环附近的心律失常,因为这些结构的解剖位置非常接近。浦肯野纤维和束支组织可存在于乳头肌上,而乳头肌又靠近束支到浦肯野纤维之间的隔膜上。另外,浦肯野纤维和部分浦肯野样纤维组织也可能存在于心脏其他区域,如流出道,乳头肌和二尖瓣环附近。因此,我们必须认识到束支、浦肯野纤维和乳头肌组织的解剖变异会带来的非典型心电图变化。这也提醒了我们心电图IFVT的典型标准也可能存在一定的局限性。


分支型室速的消融治疗


  室速的终止或预防药物均可首选维拉帕米。然而,口服维拉帕米的慢性治疗不如静脉注射维拉帕米的急性治疗有效。除药物外,还可用射频消融术根治。对此种室速射频消融术治疗的成功率高达90%以上。起搏标测时起搏的12导联心电图图形应与室速发作时的图形一致,并且局部心室激动时同应比体表心电图QRS波提前30rns以上。然而,起搏时可能夺获了并不参与室速折返的左后分支的浦肯野纤维,这一区域起搏时浦肯野纤维的激动可能导致心室激动模式与室速发作时相似,故并不一定是有效靶点。在标记心动过速电路的过程中,可以观察到2个不同的电位,P2电位是浦肯野纤维激动时所形成的电位,其出现在希氏束后QRS波前大约20-60ms的类希氏束电位,表现特征为高频、低振幅以及短时程;P2电位在窦性心律及VT发作时均可被记录到;可标测的范围比较广,一般在2-4cm区域内都可记录到;P2电位在左后分支型室速消融中的重要性尤其表现在解剖消融上对于靶点位置的确认。舒张晚期电位P1是消融中较P2电位更重要的靶点电位,它是室速发作时折返区在P1电位前记录到的高频、低振幅电位;其记录的区域小于P1电位区域;舒张期电位P2和P1电位平均较QRS波提前50-60ms和30-40ms。


  而从导管操作技巧来讲,常规选用中弯的温控消融导管,经主动脉逆行跨瓣后,稍弯,再顺钟向旋转,就可以快速的寻找到左后分支区域,再进一步根据标测电位进行消融。而消融后的最常见特征,就是不能诱发VT,同时窦律下的ECG呈左后分支阻滞样图形。左前分支型室速的电生理特点主要包括以下两点:一是可记录到提前的舒张期电位及P电位,最多提前56-66ms;二是远离希氏束。其导管消融的靶点和左前分支型相似,为记录到最早的舒张期电位及P电位,其消融范围可达2cm以上。 

修改自Sung et al. JACC. Clinical Electrophysiology.2017, 3(12):1343-1355


  (A)描绘了左心室内的分支和广泛的浦肯野网络。(B)左心室系统传导组织和分支型室性心动过速(FVT)类型的模式图。LPF依赖性的折返型FVT以红色显示。波浪线表示异常的浦肯野组织,其在顺行方向上具有缓慢传导的临界区域。浦肯野组织可位于心室出口部位附近或更近端。LAF依赖性的折返型FVT以紫色显示,其具有与前文中描述的类似机制。LSF依赖性的折返型FVT以深绿色描绘,并且左侧高位间隔支逆行传导,同时沿右束支、LPF和/或LAF顺行传导,从而形成窄QRS波。AVN:房室结;BBRVT:束支折返型心动过速;HB:希氏束;ILVT:特发性左束支室性心动过速;LPF:左后支;LSF:左侧高位间隔支;LAF:左前支;PVC:室性早搏。


    2019/5/5 13:28:41     访问数:1032
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