心脏外科术后Ⅰ期运动康复实施流程的探讨

  Ⅰ期心脏康复指住院期心脏康复,包括以药物、运动康复为首的九大部分,是恢复心脏功能、建立康复意识、进行康复宣教的关键时期。心脏外科手术(包括冠状动脉旁路移植术、瓣膜手术、大血管及外周血管手术、先心病等)可伴随开胸、体外循环、深低温停循环,创伤大,时间长,患者术后住院期并发症多、心肺适能低下、伤口疼痛、明显焦虑等,有着迫切的心脏康复治疗需求。大量的临床研究已经证实,心脏康复对于心脏外科术后患者的益处是肯定的。针对所有进行心脏外科手术或者心梗的患者,国际指南(I 类)强烈推荐心脏康复,心脏术后即能开始适当干预患者,可缩短患者住院时间,减少院内并发症,提高患者生活质量,降低患者心血管事件再入院率和死亡率。目前,在国外心脏康复已经融入到完整医疗服务链中,帮助患者回归工作,恢复社会职能。我国心脏康复虽起步较晚,但现在正处于快速发展期,我国成立的心脏康复中心数量已达数百余家。各康复中心在心脏外科术后Ⅰ期运动康复的实施流程整体上相似,但具体到细节各有其特点,不尽相同。当前,Ⅰ期运动康复的阶段大致为术前康复(预康复)、术后ICU康复、术后病房康复与出院评估。本文旨在探讨心脏外科术后Ⅰ期运动康复实施的具体流程,提供一种可能的康复模式。


一、术前康复(预康复)


  术前康复的目的是:教会患者术后呼吸锻炼及运动要点,并规律练习,优化患者术前的机体功能,便于术后早期回忆康复要点。原则上除急性主动脉A型夹层等急诊手术外,择期手术都应该介入术前康复。


  在实际操作中,术前康复对于术后康复的进行十分必要。术前康复能有效提升患者术后对于心脏康复的接受度;术后多数病人由于伤口疼痛、长期卧床,若没有术前康复的铺垫,与康复师配合困难,导致患者信心下降,不利于患者康复的进行。

 

  1.呼吸锻炼  主要指导患者学会腹式缩唇呼吸、有效咳嗽。已有临床研究证明,肢体运动配合呼吸锻炼与单纯肢体运动相比,能显著提高患者的运动能力,减少肺部并发症的发生。呼吸训练可以提高呼吸肌功能,促进痰液排出体外,保证呼吸道通畅,提高氧气摄入。腹式缩唇呼吸方式为:从鼻孔吸入空气,扩张腹部;撅起嘴唇,慢慢呼气,腹部回缩,整个过程避免胸部大幅度扩张;有效咳嗽为:深吸气,把空气尽量吸到肺的深处,稍微屏气,接着腹部用力收缩。可以用峰流速仪的最高峰流速(PEF)定量患者的咳嗽能力:PEF<250L/min提示患者术后咳嗽排痰困难。应该提早发现该类患者,针对这些患者进行有效训练。


  2.肢体活动  此时的肢体活动并无特殊,主要教会患者术后的康复动作,包括屈肘、屈膝、翻身、抬腿、弯腰体屈,可练习我国传统的坐式八段锦、太极拳基本步,对恢复均有益。


二、ICU康复


  ICU康复的目的是:处理患者卧床导致的机体废用(肌肉无力、关节僵硬、活动受限)和机械通气相关问题(呼吸道分泌物残留、肺不张、再次插管和脱机困难),维持骨骼肌的功能,优化神经系统功能,帮助患者增加各器官的功能储备,使患者能耐受ICU各种操作的应激反应。


  目前在ICU开展运动康复的中心少,更多是在大的心脏中心开展。是否能安全度过ICU是患者术后首要面对的难关,其中在心外科主要体现在功能能力、认知能力的下降。在ICU的滞留时间过长,对患者的肌肉影响显著,表现为慢肌肉纤维变成快肌肉纤维,例如膈肌完全制动合并机械通气可导致人体膈肌纤维的显著萎缩。严重者可表现为监护室获得萎弱综合征(Intensive care unit-acquired weakness ,ICU-AW),短期增加跌倒风险、脱机困难,长期对功能恢复不利。因此,有条件的医院应该积极开展ICU康复。


  现在主流倡导的是R.Gosselink等人所提出的早期运动模式。

 

  1.运动安全性评估  评估患者运动的安全性。安全评估应该按照“病史—心血管系统—呼吸系统—其他”的顺序来进行。其中,病史包括患者的心血管病和呼吸疾病既往史、可能影响活动的药物、以往的活动水平与运动能力;心血管系统的评估旨在观察患者是否有足够的心功能储备,包括静息心率、血压、十二导联心电图、射血分数、心排出量、B型利尿钠肽、N末端B型利尿钠肽原、6min步行试验、心功能分级等;呼吸系统评估包括氧合指数、血氧饱和度、呼吸模式;其它包括血红蛋白浓度、血小板数量、白细胞数量、C反应蛋白、降钙素原、心肌酶、体温、血糖、意识状态、四肢肌力等。完善相关评估,排除运动的禁忌症:①心率小于40或大于130次/分②未控制的高血压(静息SBP>200mmHg或静息DBP> 110mmHg)③血氧饱和度≤90%(吸氧后)④FiO2≥0.6⑤PEEP≥10cmH2O⑥呼吸频率>40次/分⑦意识水平:RASS评分-4、-5、3、4⑧体温≥38.5℃或≤36℃⑨血管活性药物使用:多巴胺≥10mcg/kg/min或去甲肾上腺素/肾上腺素≥0.1mcg/kg/min。


  2.选择合适的运动方案  根据Start to move方案,首先进行标准化5问题问卷(S5Q,to 5 standardized questions for cooperation)、医学研究委员会肌力总和量表(0-60)(MRC ,Medical Research Council muscle strength sum scale 0-60)、伯格平衡得分(BBS,Berg Balance Score)分别对患者的心肺和神经系统状态、合作水平和肌力功能进行评估。并依据上述评估和运动安全评估选择相应的物理治疗。其中运动的形式根据患者配合分为不可配合运动和可配合运动。不可配合运动包括被动体位改变(翻身、床上直立坐位)、被动牵伸、关节活动度训练、持续被动关节活动(3次/天)、床旁功率自行车、神经肌肉电刺激;可配合运动包括主动体位改变(床椅转移)、上下肢抗阻训练、主动关节活动(3次/天)、辅助下步行等。


三、术后病房康复与运动处方制定


  术后病房康复的目的:除了上述ICU康复外,还应帮助患者尽早下地,调节呼吸模式,进行日常生活活动(ADL,activities of daily living)训练,并制定运动处方,指导患者出院后活动。


  在患者从ICU转回病房后,患者已经渡过最危险的阶段,锻炼应该循序渐进地增加活动量,进行可耐受的日常活动。


  1.呼吸锻炼  术后的呼吸训练应该每日进行,并指导患者尽量使用腹式深呼吸,避免胸式呼吸引起切口疼痛。呼吸锻炼包括呼吸控制、胸廓扩张运动、呵气、用力呼气,有条件者可以使用呼吸训练器。


  2.运动康复  病情稳定,评估合格者可进行。评估可按照ICU评估方式进行。活动方式为四肢+核心肌群的活动,活动强度可依据靶心率法(静息心率+20次/分内)和/或Borg自我劳累评分(低于11分)。①有氧运动:包括病房慢走、慢速爬楼梯和踏车训练。根据患者肌力和低氧情况选择,肌力3级以下、血氧饱和度低(不吸氧时血氧饱和度低于93%)的患者可以先从被动踏车开始,每日运动量递增10%左右。踏车训练相对于慢走更加安全、可控,能有效增加患者的回心血量、活动下肢、提高心肺功能储备,提倡使用。病房慢走、慢速爬楼梯时患者应该佩戴移动心率、血氧表严格监测。②抗阻运动:弹力带立位(直臂前平举、直臂侧平举、肘屈曲、半蹲、提膝、腿外展、肩外旋、腿部推蹬)、弹力带卧位(腿部推蹬、足内展、足外旋),越来越多的临床研究发现有氧联合抗阻运动能获得“1+1>2”的心肺锻炼效果。为保证患者康复训练的安全性,推荐上肢运动强度为一次最大负荷量(1-RM)的30%一40%,下肢为50%一60%。抗阻运动应配合呼吸节奏、正确的动作姿势。③平衡运动:脚跟脚尖走、单腿站立体前屈、单腿站立、闭目站立。平衡运动应注意稳定或扶好患者,避免跌倒。④柔韧运动:肩前屈、体后展双手抱膝、4字交叉、前压腿、推下颌、双手背部交叉。柔韧运动应避免牵张伤口。


  3.运动处方制定  运动处方是患者出院时继续康复的适宜方案。目前运动处方制定主要有两种方法:6分钟步行试验(6MWT,6 minute walk testing)和心肺运动试验(CPET,cardiopulmonary exercise testing)。CPET是评估心脏外科术后患者的运动耐量的精确方案,其峰值摄氧量、无氧阈等指标对于指导康复有着重要意义;但其价格较贵,某些患者出院时难以配合,且受实验器材、专业人员等条件的制约,只能在一些较大规模的医院开展。6MWT简易、方便实施,其最大步行距离和CPET里的峰值摄氧量具有强相关性,同样可以提供有效的运动耐量评价。在我们的研究中,发现大部分术后患者在术后20天~30天时峰值摄氧量出现显著提高的拐点,可以达到14min/kg/ml,即可以自理大部分日常生活。建议患者在出院时行6分钟步行试验指导术后1月内的运动处方,在1月后再行CPET制定详细的运动处方。


四、心脏外科术后Ⅰ期康复的总结与展望


  在我院,该康复模式在心脏外科术后Ⅰ期康复已取得良好的康复效果,明显改善了患者的呼吸机脱机率,缩短了监护和住院时间,加速了患者的恢复进程,提高了出院时的心肺功能、日常活动能力。在经过严格评估,其安全性相对可靠。康复的模式可以多样化,但都应在充分的评估后再做选择。


  在心脏病这类大群体中,心脏外科手术,其中包括体外循环手术和深低温停循环手术,患者的损伤在所有的住院患者中是最严重的,而术后患者康复的效果不言而喻也是最显著的。但是早期外科术后康复的开展还是差强人意,体现在患者基数大、开展医院少。同时,外科医生对于康复的重视程度不够。大部分外科医生由于手术过于繁重,没有充裕的时间开展康复活动,而非心外科的康复医生对这类病人又不敢触碰,或仅仅是隔靴搔痒。心外科术后的病人的依从性是非常强的,若外科医生引起足够的重视,改变患者们术后静养的传统观念,则有利于康复的进行。在我国心脏康复高速发展的态势下,心脏外科术后Ⅰ期康复理当在更多医院开展起来,进一步形成完整、具体、流程式的医疗服务体系。


    2019/5/6 10:55:25     访问数:307
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