慢性心力衰竭患者的心脏康复

作者:郭莹[1] 
单位:湖南省人民医院[1]

  近年来,我国慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)的患病率逐年增加,据流行病学资料显示,2003年中国流行病学调查发现中国成人心衰患病率为0.9%,我国心血管病患病率处于持续上升阶段,人口老龄化的趋势也使我国未来发展为心衰的人群更为庞大。CHF预后不佳,其5年存活率与恶性肿瘤相仿。


  心脏康复是一项综合的长期治疗,近年来,我国康复医学会心脏康复委员会提出5大康复处方概念,包括运动处方、营养处方、心理处方、戒烟处方和药物处方,此外医疗评估、纠正心脏危险因素、教育、咨询和行为干预极为重要。1990年 Anonymous 针对心力衰竭患者提出了运动疗法。此后,临床发现限制运动的害处要比益处大,认为运动可以作为慢性心力衰竭常规治疗的一部分,特别是症状发生早期。随着心血管康复医学的发展,临床开始重视心力衰竭的运动康复治疗,并指出运动康复是心力衰竭康复治疗的核心。康复运动可增加骨骼肌毛细血管密度,提高骨骼肌力度及耐力;可扩大动脉血管管径,减小动脉管壁厚度;可以降低CHF患者血浆及组织细胞因子,抑制内皮细胞凋亡,改善内皮功能,降低交感神经张力等;康复运动通过提高生活质量、减少住院率、降低病死率为心衰患者带来获益。


  尽管ACC/AHA指南及2018中国心力衰竭诊断和治疗指南给予心脏康复IA类推荐,但研究数据显示心衰入院患者出院时心脏康复治疗比例仅为10%。康复运动适用于所有病情稳定的CHF患者,但需专业的心血管康复医师进行评估、治疗。康复运动前,首先应对患者病情的稳定性和康复运动的安全性进行评估,制订运动处方。CHF患者的康复运动始终应在专科医生的监控下进行。


  心力衰竭患者在慢性稳定期的主要症状是活动后气促、乏力、运动耐量的降低。2004年,对9项临床随机对照试验(共涉及801名患者,其中395名为运动训练组,406名为对照组)进行了荟萃分析研究,随访时间平均为705天,结果表明,运动训练组的病死率及再入院率均较对照组明显下降,生存时间较对照组明显延长。而且,运动训练对提高患者的生活质量也是显而易见的。HF-ACTION研究采用Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire(KCCQ)量表,结果证明运动训练时患者获得了具有统计学意义的自感健康状态的改善,这种改善在早期(3个月)出现并持续存在。证实科学的康复运动可以提高运动能力、降低心衰患者血浆儿茶酚胺的浓度,改善通气功能,改善血管内皮功能,提高心肌的适应性,提高患者的生存率,提高生活质量。目前美国心脏病学会(AHA)的心力衰竭治疗指南已把康复运动纳入常规慢性稳定型心力衰竭患者的治疗方法,同时制定了对运动康复进行的全面的评估标准和治疗方案。首先应对患者病情的稳定性和康复运动的安全性进行评估,然后由康复医师制订运动处方(选择运动方式、运动量、持续时间、频率等),在专业医师的指导下进行。心力衰竭患者的康复运动始终应在专科医生的监控下进行。传统心脏康复的标准模式包括3期:院内Ⅰ期康复、院外早期Ⅱ期康复和院外长期Ⅲ期康复。


  2018中国心力衰竭诊断和治疗指南指出慢性心衰运动康复的安全性和有效性,推荐心衰患者进行有规律的有氧运动,以改善症状、提高活动耐量。但要把握禁忌证:包括急性冠状动脉综合征早期、恶性心律失常、高度房室传导阻滞、急性心肌炎、感染性心内膜炎、急性心衰、未控制的高血压、严重主动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚型心肌病、心内血栓等。


  在对慢性心力衰竭患者实施运动康复前,应遵循AHA 声明常规进行运动试验。CPET( 心肺运动试验)是运动试验的一种形式,可用于判断心力衰竭的严重程度和治疗效果,帮助判断预后,是评定心力衰竭患者心脏功能的金标准,也是制定患者运动处方的依据,临床常选用踏车及运动平板为运动模式。运动试验前医生须了解患者的病史并认真进行体格检查,尤其是服用药物(特别是β 受体阻滞剂)、吸烟情况、习惯活动水平、有无心绞痛或其他运动诱发的症状。医生须向患者介绍CPET 程序及正确执行的方法,因为患者对其过程和运动用力程度的理解,对完成质量很有帮助。患者自感劳累及呼吸困难程度可参照Borg 自感劳累分级表(RPE)和呼吸困难分级表,6 min 步行试验(6MWT)易于实施,并接近日常作业,近年来已广泛应用。该试验使用30m长的水平封闭走廊,患者按要求,尽可能地持续行走,6min 内尽可能走长的距离,最终用步行的距离定量运动能力。该试验适合中、重度心力衰竭患者,可重复试验,更适合于无条件完成上述运动试验的基层医院。


  有氧运动是慢性心力衰竭患者运动康复的主要形式。有氧运动种类包括走路、踏车、游泳、骑自行车、爬楼梯、太极拳等。运动时间为30~60min,包括热身运动、真正运动时间及整理运动时间,针对体力衰弱的慢性心力衰竭患者,建议延长热身运动时间,通常为10~15 min,真正运动时间为20~30 min。运动频率为每周3~5 次。运动强度可参照心率、peakVO2、AT、Borg 自感劳累分级评分等确定。


  运动强度:①以心率为标准确定运动强度:传统运动强度以心率来确定,传统运动目标心率是最大预测心率(HRmax)[HRmax=220- 年龄(岁)]的65% ~75%,即65% ~75% HRmax。


  美国 AHA提出心力衰竭患者早期康复治疗,即ICU 阶段性康复训练 , 阶段性康复训练分三阶段:


  (1)第一阶段为主动助力训练阶段。该阶段康复训练是从被动四肢、肩关节、膝关节运动过渡到患者主动做各关节屈伸运动,同时增加腹式呼吸,各项运动每次5~ 10 遍,上、下午各1次。活动过程中观察患者 HR 及节律变化,除此之外,锻炼患者日常生活能力:患者从有依托的床上坐起10~15min,他人协助进餐过渡到患者从无依托床上坐起15~30 min,自行完成洗手、擦脸、进食等自理活动并可以适量阅读。当患者做以上运动后 HR低于靶 HR,主观评估运动过程用力轻,训练轻松完成,进入下一阶段训练。


  (2)第二阶段为有氧运动阶段。该阶段是在第一阶段基础上,患者在床上模拟骑单车运动,运动中监测 HR,使运动 HR 达到靶心率并坚持20min,上、下午各1次,逐渐过渡到患者下床室内行走。日常生活训练包括锻炼患者从下床在床旁桌进餐过渡到患者自行去洗手间洗漱、入厕等。第二阶段康复训练达到训练强度并顺利完成后进入第三阶段。


  (3)第三阶段为大肌群参与训练。该阶段以步行运动为主。在病区走廊进行,运动前进行热身运动,包括踏步10~15次,踮脚尖10~15次,然后开始步行。步行距离以30m为限,运动结束后做整理运动,上、下午各1次。若30m步行结束时患者 HR 低于靶 HR 或患者主诉运动用力轻,未达到Borg 分级12~16级,说明运动强度不能达到有效心血管训练,则下次步行距离增加到50m。以此类推,步行距离每次增加幅度为50m,直至200m。每次运动前、中、后均询问患者自觉症状,记录患者HR、心律、呼吸、血压。如果患者运动中出现胸闷、气短、眩晕、出汗、劳累或运动吃力,HR 高于靶 HR 应立即停止,休息并给予心电监护。若患者病情较轻,对训练每一步骤都反应良好,每一步骤只需要重复1~2d,即可进入下一步骤;而病情较重对训练的某一步骤有异常反应时,应退回上一步骤并延长时间,直至不再出现异常反应时,再进行下一步骤的运动。


  依从性差是慢性心力衰竭患者运动康复过程中普遍存在的问题。HF-ACTION 研究1 年随访,完全依从的患者仅有38%,部分依从者14%。提高依从性的方法主要有沟通教育,医生竭诚为患者服务并赢得患者的信赖,建立随访系统。


  心衰需要综合治疗,首先是针对病因治疗,其次包括运动康复治疗、营养处方、心理处方、戒烟处方和药物处方等方法。


  药物处方:循证用药,控制心血管危险因素。心血管保护药物包括:阿司匹林、氯吡格雷/替格瑞洛、β受体阻滞剂、他汀类药物、血管紧张素系统抑制剂、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂。


  营养处方:心脏康复专业人员应掌握营养素与心血管疾病健康的关系以及营养评估和处方制定方案。对于患者的营养处方建议,应根据患者的文化、喜好以及心血管保护性饮食的原则制定。


  定期测量体重、体重指数(BMI)和腰围。建议超重和肥胖者在6~12个月内减轻体重5%~10%,使BMI维持在18.5~23.9 kg/m2;腰围控制在男≤90 cm、女≤85 cm[36]。


  戒烟处方:戒烟是能够挽救生命的有效治疗手段。面对吸烟患者,需用明确清晰的态度建议患者戒烟。药物结合行为干预疗法会提高戒烟成功率。对于戒断症状对心血管系统的影响,建议有心血管病史且吸烟的患者使用戒烟药物辅助戒烟(一线戒烟药物:盐酸伐尼克兰、盐酸安非他酮、尼古丁替代治疗),以减弱神经内分泌紊乱对心血管系统的损害。


  我国二十世纪九十年代初期开始对心血管病康复工作进行理论研究和学术探讨,但心血管病康复的临床实践活动在我国开展的较晚。近年来,全国有一定数量的医院成立了心脏康复科室,不断培养了一批具有心血管专业知识的心脏康复师;相关心脏康复指南的颁布展现出我国对心血管病康复治疗理念的推广、临床实践和相关科研的探索,推动着我国的心血管病康复事业的稳健发展,但与西方国家相比,我国心血管病康复事业还需更进一步的努力。


    2019/5/7 9:55:00     访问数:387
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