冠状动脉介入术后康复中医干预现状

  中国心血管疾病(cardiovascular disease CVD)发病率仍处于上升阶段,经过推算目前中国 CVD 现患人数约2.9亿,其中冠状动脉粥样硬化性心脏病约1100 万[1]。冠状动脉粥样硬化性心脏病是目前致死率最高的心血管疾病,而PCI是治疗的主要手段之一,具有创伤小、血管血流恢复率高、明显改善患者心功能等优点。伴随着PCI的广泛应用,术后患者仍然面临较多的问题,如冠状动脉介入术后再狭窄、术后无复流、术后焦虑抑郁、术后微循环障碍等,对患者进行术后的康复治疗,有助于解决目前面临的问题。世界卫生组织(WHO)在《预防控制非传染性疾病全球行动计划(2013-2020)》中指出心脏康复能够帮助恢复心脏功能,延缓心血管疾病进展,减少住院时间,提高生活质量[2]。


1、介入术后再狭窄(in-stentrestenosis,ISR)


  ISR是靶血管对术后损伤的自我愈后反应,目前的主要病理机制是平滑肌细胞的过度增生。研究表明ISR的独立危险因素包括糖化血红蛋白、超敏C反应蛋白、低密度脂蛋白、载脂蛋白b、心肌桥、分叉病变等,而较大直径支架、服用阿司匹林及他汀类药物是ISR的保护性因素[3]。


  ISR在中医学中无对应的病名,但是依据胸闷、胸痛等症状体征可归类到“胸痹”、“真心痛”的范畴。冠心病是本虚标实,本虚主要以气虚为主,标实主要是痰浊、瘀血。患者多正气虚损,PCI在原有正虚的基础上导致扩张部位络脉损伤,气血运行不畅,局部瘀血阻于脉络,日久化生为毒,气血凝滞、毒邪壅遏而发生再狭窄[4]。同时有些医家认为PCI术后心气较前更加虚弱,心为五脏之官,无力统脾,脾失运化,痰浊内生,阻碍络脉,久而成瘀,痰瘀互结,发为胸痹。孟庆莉等[5]认为痰瘀互结是冠脉病变及支架内再狭窄发生的元凶,并通过21例支架植入术患者在常规治疗的基础上,使用活血化瘀、化痰通络中药方,观察6-18月之后均未出现ISR。周智伟等[6]从气化立论,认为脾胃气机升降失调,肾之气化失司,以致胸阳不振,痰浊内生,痰瘀痹阻心脉。而且PCI术后,部分患者的心理及经济压力,也会影响肝之疏泄功能,这也促进了ISR的发生。


  中医治疗方面,通过益气活血,化痰通络等,可以降低ISR发生率,提高患者的术后生活质量。王琳茹[7]等研究表明益气化瘀胶囊(黄芪、太子参、川芎、地龙、鸡血藤、赤芍)可以有效降低血浆hs-CRP和血小板活化标志物CD62p,降低ISR发生率。应用通心络观察术后6个月靶血管最小直径、狭窄程度、再狭窄发生率,证实通心络胶囊具有降低ISR发生率,提高患者生存质量的作用[8]。并可通过降低术后血管生成素样蛋白2、IL-18、血浆纤溶酶原激活物抑制剂-1水平及改善术后12 周肱动脉血管内皮舒张功能和小动脉弹性指数,减轻 ACS 患者 PCI 术后炎性反应、恢复血管内皮功能和修复小动脉弹性[9]。


  通过抑制血管炎症降低ISR发生率的中药方剂还包括防窄化瘀汤(生黄芪, 丹参, 赤芍, 丹皮, 金银花, 柴胡, 地龙, 莪术, 山慈菇)、心血通胶囊(丹参、川芎、赤芍、红花、山楂、葛根、木香、三七等)、心痛舒方(瓜蒌皮,、法夏、陈皮、薤白、茯苓、枳壳、竹茹、丹参、田七、黄芪、红参、麦冬、水蛭)[10-12]。辨证为气虚血瘀型的ISR,代国方等进行了临床研究与观察,认为通脉口服液及益气活血中药膏方可以提高患者的术后生活质量,且基本无毒副作用[13-14]。经研究证实龙脂配方颗粒在中医症状、心绞痛改善情况方面优于对照组,能有效地防治肾亏痰阻、气滞血瘀型冠心病PCI患者术后支架内再狭窄[15]。丹蛭冰麝复方中药单体胶囊的主要成分是丹参酮、水蛭素、龙脑酚、麝香酮, 研究表明可以降低PCI 术后患者ISR的发生率,并可有效改善血管内皮功能,术后6个月心绞痛症状再出现的几率较前显著降低[16]。复方丹参滴丸具有降低血浆GMP 140水平,抑制血小板活化,阻断血小板的聚集以及影响多种凝血因子,促进纤维蛋白降解等多种药理作用[17]。复方丹参滴丸治疗组ISR患者数量及心脏不良事件数量明显低于对照组患者 [18]。

 

2、术后无复流(No-Reflow Phenomenon,NR)


  NR指的是在适当治疗冠脉阻塞的情况下仍不能恢复正常顺行冠脉血流,即心肌组织无灌注或灌注不良[19]。目前研究表明NR的发病机制主要与白细胞浸润、血管收缩、炎症通路的激活、细胞水肿、血管损伤和出血相关。NR的发生明显削弱了PCI对再灌注的有益影响,对患者的长期预后产生不良的影响[20],同时NR是五年死亡率的强预测因子[21]。目前临床上治疗NR有一定的局限,运用中医学整体审查,辨证合参的理论,对NR进行多层面、多靶点的诊疗。


  中医病因病机方面:张培影教授认为NR发生的机制应归结于“络病学说”,NR以心气虚为主,瘀血、痰浊为致病因素,血瘀阻络而发病。中医证型分为气虚血瘀证、痰浊阻络证、阴虚毒瘀证,治疗以活血化瘀、通阳泄浊、滋阴清热为法[22]。董丽以 “络病-玄府”为切入点,提出NR的病机主要为心络痹阻,玄府堵塞,毒、滞、虚、瘀为病理特点,采用解毒、补虚、理气、活血以开通玄府,以通心络调脏腑[23]。白晓君认为“伏痰阻络”是造成NR的主要原因,中医学认为急性心肌缺血的病因病机在于本虚标实,即脏腑功能失调导致正气不足,气血生化障碍,痰浊内阻。伏痰附于血脉,血液运行不畅而产生瘀血,痰瘀互结,心脉痹阻,发为胸痹。痰浊之邪受外来因素影响而发为伏痰,使得产生强烈的异常病理变化,诱发或加重损伤,形成血管微循环的无复流现象。治疗循“由痰致瘀、痰瘀互结”的病机规律,采用化痰逐瘀的治法[24]。也有学者认为应将NR的发生机制归因于“大气怫郁”,认为PCI虽然以物理方法解决犯罪血管的狭窄状态,但患者仍处于“困而不运、囿而不举”的状态,“大气一转,其气乃散”是治疗的基本原则[25]。


  治疗方面,有以温阳益心活血化痰法论治NR,以“温”、“通”为核心,温补心阳心气,化痰祛瘀通络,以补为通,补中寓通,通补兼施,以人参、黄芪、桂枝、薤白、栝楼、半夏、赤芍、川芎、甘草组成温阳益心方,温通心阳、补益心气以治本,痰瘀并治以治标[26]。有学者将NR分为三种证型,气虚血瘀证,方选四君子汤合补阳还五汤加减,以益气扶正,活血通络。痰浊阻络证多用瓜蒌薤白半夏汤合丹参饮合参附汤加减,以通阳泄浊、豁痰开窍、温阳 活血。阴虚毒瘀证使用四妙勇安汤合生脉散加减,以滋阴清热解毒,活血通络止痛[22]。


  目前的药理实验研究表明,中药具有防治NR的作用。葛根素,大蒜素,姜黄素,丹参酮IIA磺酸钠,疏血通注射液,川芎嗪注射液,血府逐瘀汤,四妙勇安汤,通心络胶囊等可减轻急性心肌梗死再灌注后心肌无复流程度及梗死程度,并降低再灌注损伤后 I L -6及 I L -1β含量并上调抑炎因子 IL-10含量,改善心功能,部分机制可能与减轻心肌炎症反应有关,从而降低NR的发生率[27-35]。  

  
3、术后焦虑抑郁


  既往研究表明焦虑和抑郁使不良心血管事件的发生率增加,而不良心血管事件也加重患者焦虑抑郁的程度。有研究表明,抑郁症是PCI患者术后12个月内不良心血管事件的独立危险因素[36]。术后焦虑抑郁的病理生理机制包括下丘脑-垂体肾上腺轴和交感-髓质机能亢进、心率变异性降低、血小板活性增强、血管炎症、氧化应激和血管内皮功能障碍[37]。患者教育水平低、对护理质量的担忧、潜在的心功能障碍、手术后遗症和手术失败都会导致焦虑和抑郁症状的发生[38]。胡大一教授在2006年提出“双心”医学模式,强调既要关注心脏本身疾病又要关注心理健康。目前西医治疗主要为口服抗抑郁药物治疗冠心病伴抑郁状态,但存在诸多缺陷,如产生依赖性、起效缓慢、效果欠佳、停药易复发、药物不良反应等问题,使得抗抑郁药物在 PCI 术后患者中的应用受到一定限制[39]。中医治疗术后焦虑抑郁上辩证论治,有一定的优势。


  PCI术后的患者忧思过度出现心情抑郁、情绪不宁、胸闷心悸、失眠、烦躁、夜梦易惊等临床表现,这在中医学中当属于郁证的范畴[40]。冠心病患者本就元气不足,PCI术后血管损伤加重,进一步耗伤元气,导致气虚无力行血,日久致瘀;患者情志不畅、肝气运行不畅,血液不能正常运行,从而阻滞脉络;忧思则伤脾,脾失健运,水湿运化不利,聚于体内形成痰浊,气血生化无源、心血亏虚、心神失养、神不守舍。冠心病慢性起病,病程长,多发于中老年人,患者久病肾阴亏虚加上PCI术伤阴耗气,亦可导致气阴两虚[41]。经皮冠状动脉介入治疗(PCI) 手术前后抑郁和(或)焦虑中医诊疗专家共识将PCI术后主要证型划分为气滞痰郁证、气滞血瘀证、阴虚肝郁证、心脾两虚证、气郁化火证、肝胆湿热证、心胆气虚证[42]。


  依据术后焦虑抑郁的病因病机,治法以疏肝解郁、行气活血、祛痰化瘀为主。疏肝解郁方面以柴胡剂为首,其中最重要的方剂为柴胡疏肝散。柴胡疏肝散,具有疏肝、解郁、安神功效的解郁颗粒方,行气活血方,加味温胆汤等可改善患者汉密尔顿抑郁量表(HAMD) 评分,生活满意度量表评定(LSR)、西雅图心绞痛量表(SQA) 评分等,从而改善患者术后抑郁状态[43-48]。


4、术后微循环障碍


  PCI造成心肌微循环障碍与术中出现的冠脉动脉微栓塞有关。而冠脉微栓塞的发生则与介入治疗造成的微动脉内炎症反应、微血管病变、内皮细胞损伤以及激素等因素有关[49]。针对冠状动脉侧支循环对冠心病患者死亡率的影响的meta 分析显示,侧支循环形成良好的患者死亡风险要比侧支循环形成不良的患者降低36%[50]。


  中医认为冠脉微循环障碍应属于络病范畴,其主要是因为CHD患者本身心脉受损,PCI术后又添新的创伤,新产生的瘀血阻滞脉络。心络循行类似冠脉微循环,血脉瘀阻则形成微小癥积,微小癥积聚于血管,导致络脉瘀阻认识较为接近。辨证主要以心血瘀阻、痰湿壅塞、气阴两虚、阳气虚衰4种类型为主[51]。


  PCI术后心肌微循环障碍主要病因为心气虚、瘀血内结。对于气阴两虚型的患者可用益气扶正法治疗,给予单味人参、或单味黄芪、或黄芪注射液、或参麦注射液、或生脉饮注射液后心肌的收缩功能、舒张功能及左室顺应性均有明显改善[52-53]。血府逐瘀汤、复方丹参滴丸,益气活血方 (黄芪、牡丹皮、金银花、丹参、川芎) ,通心络胶囊,麝香通心滴丸等促进缺血冠状动脉侧枝血管的生成,改善心肌微循环和心功能[54-56]。


5、中医养生康复


  结合《内经》的养生理论,认为PCI术后患者应调精神、和情志,节饮食、适起居,避邪气[57]。陈可冀院士提出了 “动静结合”思想运用在心脏康复实践中,认为,“动以养形,静以养神”是养生康复医学中的核心理念,中医康复应注重“动静结合,形神共养” [58]。运动方面,王学坤[59]证明太极拳运动可以降低NT-pro-BNP浓度,并改善生存质量。王家美等[60]在联合药物治疗基础上加用“坐式八段锦”康复运动训练,提示出院6个月后再入院率和死亡率较对照组有所降低(P<0.05)。证明早期进行“坐式八段锦”康复运动可有效改善病人的心功能,提高生活质量。


  中医外治法方面,PCI术后患者进行穴位按摩,既可以达到调节脏腑功能的目的,又具有操作简单,无痛的优势,穴位按摩天枢、足三里等穴位,穴位贴敷配合辨证施膳可以达到疏通经络、调和气血、扶正祛邪、调节脏腑功能、平衡阴阳的作用。


  针灸治疗方面,张松亮在正规治疗即药物、休息、心理治疗基础上,选取四关穴、百会穴、印堂穴对PCI术后抑郁患者行中医针灸治疗,表明中医针灸治疗可以提高患者的预后及生活质量也得到提高[61]。


6、总结


  在PCI术后康复方面,中医学治疗充分发挥“整体观念”的思想,做到多靶点、多层次、个体化治疗疾病。但仍存在有一定的缺陷,如辨证分型不统一、合理配伍及中药有效成分的探究仍需要进一步研究。同时缺少大样本的临床观察类研究。而中医养生康复方面,虽然历代经典书籍中蕴含着很多方法,但是没有完整的归纳整理,目前存在着手段单一且评价体系不标准的缺点。


    2019/5/7 10:30:03     访问数:338
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