动脉粥样硬化与增强型体外反搏

  动脉粥样硬化(atherosclerosis,AS)是一种动脉血管壁的慢性炎症性疾病,是众多心、脑、肾等大、中血管病变的病理基础,由于病变从血管内膜开始,到血管壁,最后累及血管腔,致血管腔狭窄或闭塞,出现器官缺血症状。这一系列疾病统称为动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)。AS的干预有许多方法,但仍面临严峻的挑战。增强型体外反搏(EECP)作为一种“被动运动”方式近年来已广泛应用于临床ASCVD的防治,在干预机制与临床实践方面都做了深入研究与探索。本文阐述动脉粥样硬化的病理生理学基础、增强型体外反搏的临床干预应用及其干预机制。


一.动脉粥样硬化的病理生理学基础


  ASCVD是严重危害人类健康的常见病、多发病,被称为“头号杀手”,在我国发病率呈逐年上升趋势且趋于年轻化。ASCVD引起的死亡在我国死因排序中超过肿瘤而居首位。ASCVD的核心问题是动脉血管壁的动脉粥样硬化斑块的形成,其发生发展机制甚为复杂。


  动脉血管壁内皮受损,血液中的脂质成分易于沉积在血管壁上,通过脂质的氧化,炎性细胞聚集等反应,导致血管壁表面脂肪条纹形成,脂质沉积越多、局部氧化或炎性反应越重,最终粥样硬化斑块越来越大,从血管壁突向血管腔,引起血管腔狭窄。显微镜下脂肪条纹的特征是内膜中平滑肌细胞增殖和巨噬细胞源性泡沫细胞的积累,而且在儿童时期已有这样的早期改变。随时间的延长,逐渐形成由纤维帽覆盖的坏死核或脂质核。纤维性斑块随时间延长进展为复杂病变:包括钙化、狭窄、出血,甚至侵蚀或破裂,上述病理改变可以直接导致缺血或触发斑块破裂与血栓形成,阻塞血流,导致缺血性疾病的发生 [1,2]。


  动脉粥样硬化的发病因素和发病机制复杂,有多种的发病机制:血流动力学理论、炎症反应理论、巨噬细胞受体缺失理论、脂质浸润理论、免疫理论和致平滑肌突变反应理论等,但均未完全阐明。高血脂、高血压、糖尿病、大量吸烟、肥胖和遗传因素是AS的主要危险因素,针对各种危险因素的治疗方案包括树立健康的生活方式(包括坚持适量的体力活动、合理饮食、戒烟限酒、心理平衡)、控制高血压、高血脂,加强糖尿病管理等,根据危险分层予以合理的治疗策略 [3,4]。


二.EECP对动脉粥样硬化的作用


  ASCVD的防治是一个综合管理方案,即在治疗性生活方式改变的基础上,强调危险因素的控制与达标、选择合理的药物治疗、介入干预、外科手术治疗以及心脏康复等措施。EECP是类似一种被动运动的康复手段,在心血管预防与康复中占有重要的地位。EECP对动脉血管壁、血管内皮、血流等均有明显的影响,能够明显提高血管内血液的流动速度,缓解心肌缺血,起到治疗动脉粥样硬化性心血管疾病的作用 [6],因为其操作方便且没有药物、手术治疗的不良反应,故EECP在临床中得到广泛应用。


  EECP是一种用于治疗缺血性疾病的无创性循环方法。中国从20世纪70年代末EECP被广泛应用治疗缺血性心脏病及卒中[7-8]。1992年美国食品药品管理局(FDA)确定EECP可以应用于急性心肌梗死/稳定性及不稳定性心绞痛和心源性休克的治疗,2002年适应证增加了充血性心力衰竭,2006 中华医学会心血管病分会将其纳入冠心病心绞痛临床治疗指南[9]。欧洲心脏病学学会2013年在稳定性冠心病的诊治指南中对EECP的应用推荐级别为Ⅱa级推荐[10],充分肯定了体外反搏的临床应用价值。2013 年美国卒中协会将 EECP 作为 IIb级别的推荐作应用于改善脑血流灌注的治疗策略之中,近年的研究也发现缺血性脑血管病患者应用EECP 也有良好的治疗和康复作用[11-12]。EECP 作为辅助循环装置,工作原理为该装置的启动由患者心脏每次心电周期的R波来触发,产生双脉动血流,将肢体小腿、大腿和臀部的血液在心室舒张期时驱返回心脏,以产生心脏舒张期增压波,改善冠脉舒张期血流灌注,心脏收缩期同时气囊减压,主动脉收缩压和心室射血阻力降低,从而增加组织、器官供血,降低心肌氧耗量,缓解心肌缺血,改善缺氧[13-16]。


  美国FDA认证的EECP治疗适应证有以下几种:急性心肌梗死(梗死后);慢性稳定性/不稳定性心绞痛;充血性心力衰竭;心源性休克。根据我国的经验治疗制定的EECP治疗标准疗程一般是数周,大多数患者经过36次治疗(每天6d,每次1小时,持续6周),都是有效的,目前是每周5天工作制,可以把疗程调整为每周5天,持续7周。EECP禁忌症有:各种出血性疾病或出血倾向;伴有可能干扰EECP设备心电门控功能的心律失常;失代偿性心力衰竭(CVP>12mmHg,合并肺水肿);严重肺动脉高压(平均肺动脉压>50mmHg);严重主动脉瓣关闭不全;下肢深静脉血栓形成;活动性血栓性静脉炎;需要外科手术的主动脉瘤;孕妇。有下列情况的时候,需要谨慎应用,如血压高于180/110mmHg;严重下肢动脉阻塞性疾病;心动过速的患者,在EECP治疗之前,要将心率控制到100次/min以下;要慎重选择因静脉回流增加可能引发并发症的患者,尤其是严重心脏瓣膜疾病,如严重二尖瓣或主动脉瓣狭窄或明显的主动脉瓣关闭不全的患者。EECP治疗没有年龄限制,可安全用于心室率控制于50~100BPM的心房颤动患者,肥胖、糖尿病、安装有起搏器和除颤器的患者。 在EECP治疗期间注意监测血氧饱和度、心率、呼吸频率和肺部啰音。通过优化反搏参数调整舒张期增压波,有助于降低心脏后负荷,减少由于静脉回流致心室充盈压力增加;严重心脏瓣膜疾病患者接受EECP治疗时,如严重的二尖瓣或主动脉瓣狭窄或显著的主动脉瓣关闭不全,可能导致患者静脉回流增加,不能从舒张期增压和降低心脏后负荷中获益。


三.EECP对AS的干预机制


  EECP治疗除上述工作原理引起血液动力学变化外,大量研究证明其能加大动脉血流速度,提高血管血流切应力刺激,这些效果主要通过作用于血管内皮细胞实现,具体机制如下:(1)调节血管张力与血管活性物质的释放:伍贵富等最早报道36hEECP疗程中及疗程后冠心病患者循环一氧化氮(NO)水平逐渐升高,内皮素-1(ET-1)水平逐渐降低[17-18];(2)减缓动脉内膜增殖及动脉粥样硬化损害,分子机制为增强内皮型一氧化氮合酶(eNOS)/NO合成途径、下调内皮细胞整合素Bl及结缔组织生长因子(CTGF)基因的表达,降低丝裂原活化蛋白激酶(mitogen-activated protein kinase,MAPK)家族活性水平、抑制NF—KB活化[19];(3)抑制炎性物质的释放:Casey等的研究证实35 h的EECP治疗能使循环内的肿瘤坏死因子(TNF)和单核细胞趋化蛋白-1(MCP一1)水平分别降低29%和20%,降低炎症反应程度[20];(4)抑制血管内皮细胞凋亡,增加循环内皮祖细胞数量[21];(5)改善血流介导的血管舒张功能(FMD)[22];(6)提升血流切应力[23];(7)减轻外周动脉血管的僵硬度[22],增加动脉血管壁的顺应性[23];(8)降低动脉粥样硬化患者同型半胱氨酸和尿酸的血清水平,延缓动脉粥样硬化的发生和发展[24]。简而言之,EECP的双脉动血流及其切应力的刺激对血管内皮的生长和损伤修复具有良好的促进效应,切应力的增加能促进血管内皮细胞合成并分泌、表达一系列有利于血管内皮修复、抗氧化、抗炎症、抗动脉粥样硬化损伤的生物活性物质,而上述效应即是EECP对动脉粥样硬化病变早期干预的细胞分子基础。


  EECP弥补传统治疗的不足,对动脉血管壁的粥样硬化性病变的干预效应能显著提高动脉粥样硬化性心血管疾病患者的临床疗效,目前已经被广泛应用于这类疾病的临床防治和康复之中。由于易于操作,可作为适宜技术在基层医院推广应用。然而对EECP的深入研究仍有很大的空间:EECP对动脉粥样硬化性心血管疾病患者的长期临床预后影响仍需要更高质量的随机对照试验进一步研究;EECP 的优化治疗方案及其疗程也需要在临床研究中进一步探索,以提高其治疗效力。


参考文献(略)


    2019/5/7 10:38:53     访问数:240
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