冠心病介入术后支架内再狭窄的中医药治疗

  冠状动脉粥样硬化性心脏病,简称冠心病,是指由于冠状动脉粥样硬化引起血管管腔狭窄或阻塞,导致心肌缺血、缺氧甚至坏死的心脏病,是一种严重危害人类健康的常见病,也是城镇居民死亡率最高的三大疾病之一。目前,介入治疗是冠心病血运重建治疗的重要手段之一。随着介入技术不断发展,每年的冠心病介入数量在不断增长,2018年中国大陆地区冠心病介入治疗的总病例数为915256例,而心血管疾病的死亡率却没有明显下降,不得不引起我们的反思。


  介入治疗真的能够解决冠心病的所有问题吗?我们首先来看看导致血管狭窄的原因。动脉粥样硬化是导致血管狭窄的罪魁祸首,而斑块不稳定导致的破裂、血小板聚集,以及由此引发的血管痉挛和闭塞,是导致急性心血管事件的主要原因。PCI治疗仅仅是将狭窄的血管管腔用支架或球囊扩张的方法撑开,但不能阻止冠状动脉粥样硬化继续进展。同时,介入治疗作为一种有创操作,会导致血管内膜甚至中膜的损伤,进一步激活血小板,诱发血栓的形成;而支架作为金属异物置入血管内,会激活体内的凝血系统,加速血栓形成的过程。另一方面,支架内再狭窄是导致介入术后远期管腔丢失的主要原因。支架植入后,损伤的血管内皮产生和分泌多种生长因子,作用于血管平滑肌细胞(VSMCs)膜上受体,激活VSMCs细胞内信号转导通路,最终启动细胞内增殖相关基因的表达,诱导细胞周期的较快进行,从而导致VSMCs的异常增殖及其向内膜的迁移;同时分泌细胞外基质成分及其他活性物质,从而引起内膜进一步增厚,导致血管的再狭窄。即使是在严格控制各种危险因素以后,介入术后的冠心病患者仍然受到支架再狭窄以及心功能受限等的困扰。中医药干预能较全面的作用于介入术后的多个病理环节,对于防止支架内再狭窄,改善患者心功能,改善患者生活质量有明显的优势。


  祖国医学并无支架内再狭窄病名,近人多认为,支架内再狭窄是在冠心病基础上,介入治疗导致局部脉络损伤,心之络脉再次痰瘀痹阻而成。史大卓教授认为,支架再狭窄的中医病机特点为:(1)虚在气阳,留在瘀;局部祛邪(暂时缓解局部狭窄病变),但本虚仍在。因虚致实,邪气复生;因实转虚,局部络脉受损更甚。(2)气血失调,病邪胶着搏结,脉者,气血之通道,脉络受损,气血失和,气虚血液运行失去推动、温煦,则可成瘀化浊生寒。同时,血脉瘀滞,脉道失其滋润、濡养,也可生燥化热育毒,致使多种病理产物复合存在。(3)病势复杂迁延、多变:正虚邪结,正虚和血瘀、痰浊、热毒、寒凝等相互影响,互为因果,致使病情缠绵。


  因此,正虚邪实是基本病机,其中正虚,主要是指心气、心阳亏虚,心脉失于温煦,无力推动血行,正如《医林改错》所云:“元气既虚, 必不能达于血管,血管无力,血液在血管中运行,势必迟缓乃至滞阻”;同时,心阴血亏虚,不能滋养乳润心脉,不足以维持血脉循行,而致脉道不利,《温热经纬·方论》:“络伤则血不能循行......其伤处即瘀阻,阻久而蓄积,无阳气以化之,乃成死血矣”;邪实中,痰瘀互结,仍是导致支架内再狭窄的主要病理因素,热毒和寒凝则是再狭窄后,斑块进展至发生心血管事件的主要因素。因此,其治疗当以扶正补虚相结合,痰瘀同治;温心阳、兼顾脾阳肾阳;滋心阴,养心血。


  痰瘀同治:支架植入术后初期患者多以胸闷胸痛,动则痛甚,便秘腹胀,口苦口臭,舌质暗,苔厚腻,此为气血亏虚,因虚致实,瘀血、痰浊交阻为病。此阶段病性以邪实为主,治当急则治其标,以通畅闭阻之心脉为主。目前临床常用方剂,多以化痰活血为主,方如瓜蒌薤白类方、血府逐瘀汤等方为主,陈可冀院士的愈梗通瘀汤(生晒参,生黄芪,丹参,当归,元胡,川芎,藿香,佩兰,陈皮,半夏,生大黄)对于急性心肌梗死介入术后早期气虚血瘀痰浊的患者,在扶助正气的同时,具有化痰活血,通腹泄浊的功效。对于瘀血为主的患者,我院的冠心II号方(丹参,红花,川芎,赤芍,降香)具有活血化瘀,通脉止痛的功效。如患者气虚较重,芳香温通的药物,如降香、檀香、乳香等,使用不当,反易耗气散气。史大卓教授常用苍术、大黄替代,并配伍益气活血药物,效果显著。苍术和大黄配伍,化痰祛瘀,降浊通腑,升降气机,促进血脉循行,再辨证配伍益气活血化瘀之品,可获良效。


  温心阳,兼顾脾阳肾阳:支架术后再狭窄,以心阳亏虚、心血不足为本,心阳不能温煦心脉,而致心脉不畅,心血瘀滞,再发支架内再狭窄。同时,老年患者亦多肾阳亏损、胸中空虚,清阳不升而致痰浊中阻,阳不足、寒从中生,血不足、心脉失养,也可致支架内再狭窄。支架术后的病人,胸闷胸痛症状已不明显,而更多表现为活动后气短、乏力,胸中空旷、言语无力,或劳累时心前区隐痛。此期病势正邪相当,病情相对平稳,可扶正驱邪兼顾。虽然支架术后的患者病情多端,但应宗调和气血、疏通脉络为大法。史大卓教授发现此阶段病机以心气(阳)虚、痰瘀阻络者较多,组方采用补中益气汤、瓜蒌薤白半夏汤、血府逐瘀汤化裁,以黄芪、人参、丹参、赤芍、川芎、瓜蒌、薤白、半夏、陈皮、葛根、巴戟天等为主进行治疗。同时不忘温补肾阳、顾护脾阳。老年患者可适当加用补骨脂、骨碎补、菟丝子等温肾阳之品;“心肾相交,脾为之媒”,如腹泻便溏,脾阳不足者,在温肾阳同时,加用陈皮理气,葛根升阳,二者畅达气机,转动脾胃升降之枢。


  滋心阴,养心血:支架术后患者兼有口干、盗汗、舌红少苔、甚至潮热颧红,五心烦热等阴虚之证。心阴亏虚,心血不足,阴虚则血流不畅,血液稠浊,易于成瘀,热甚伤血,热与血结,亦可致瘀,瘀血日久不散,既可致新血不生,阴液难复,又可酝酿成毒,形成毒瘀相结于络脉的顽疾也可导致支架内再狭窄。对于支架术后的病人滋心阴养心血,可荣养心脉,减少因虚致实,避免血虚成毒,瘀而化火。临床多合用生脉饮、黄芪生脉饮配合化痰活血等法,常用药物如生黄芪、太子参、麦冬、五味子益气养阴,生地、熟地、黄精滋肾阴,当归、赤芍养血活血,对于血热之人,可酌情配伍丹皮、栀子等可清热凉血。


  支架内再狭窄是介入术后重要的并发症之一,目前的治疗主要专注于危险因素的控制,但是,仍有很多病人发生了支架内再狭窄。如何发挥中医药优势防治支架内再狭窄成为临床医生需要关注的重点。临床上,根据患者辨证特点,选择化痰活血,益气通脉之法,配合西医治疗,能取得较好的疗效。


    2019/5/7 14:56:21     访问数:245
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