传统医学在冠心病心脏康复中的应用

  心脏康复(Cardiac Rehabilitation,CR)是指应用康复评估、运动训练、指导生活习惯、规律服药、定期监测各项指标和接受健康教育等多种协同的、有目的的干预措施,延缓或逆转疾病的进展,使患者改善生活质量,回归正常社会生活,并预防心血管事件的发生。它包含了运动、营养、心理、戒烟、药物等五大处方,是心血管疾病的各级预防的重要组成部分。


  冠心病急性期后的康复治疗对提高患者的生活质量具有重要作用,对冠心病患者实施心脏康复治疗可有效改善症状,控制病情发展,提高生活质量,改善远期预后,具有十分重要的意义。


一、心脏康复的起源与发展


  1952 年,Levine和 Lown 提出了“扶手椅疗法”[1],并证实心肌梗死患者可从中受益,打破了人们对于心肌梗死患者必须绝对卧床的认识。Jelinek等对无并发症的心肌梗死后患者进行运动实验作为辅助治疗,并发现患者可从中受益[2]。此后越来越多的证据证明运动对于心肌梗死后患者有着重要的作用,并以此提出了心脏康复的概念。1963年WHO成立了心血管康复专家委员会,肯定了心脏康复治疗在临床上的重要性。20世纪70年代Wenger[3]提出了第一期心脏康复治疗方案。1991年,美国心肺康复学会出版了《心脏康复程序指南》, 指导着临床上心脏康复治疗的应用。心脏康复治疗逐渐规范化发展,并最终形成了多学科、多方面的综合干预措施。


  在欧美发达国家,心脏康复已经形成一套较为完整的体系,欧洲主要采用康复中心和社区相结合的模式,患者在综合医院等大医院完成部分治疗后出院,然后直接转接到社区医院,社区医院则会以心脏康复俱乐部等方式来完成心脏康复内容。美国的心脏康复体系相对比较成熟,其医疗保险可覆盖部分心脏康复费用,从心血管病的发生到恢复过程,涵盖了患者的生理健康和心理健康,以及各级医护人员的配置和明确分工。


  我国于20世纪80年代开始开展心脏康复治疗,发展仍处于起步阶段,近年来,心脏康复治疗逐渐得到了人们的认可,在我国各大医院也得以开展和推广,并在临床上发挥着重要的作用。


二、冠心病心脏康复


  急性心肌梗死,即使直接PCI术后仍存在较多的并发症,而心脏康复治疗可以使支架植入后的患者心血管危险因素容易得以控制,并抑制心肌重构,改善心功能,提高运动能力,并使得再狭窄风险及相关并发症明显减少。一项大型医学研究中,观察样本量达60万人群,Suaya 等发现冠心病患者即使已经再血管化后,坚持心脏康复,可较对照组降低病死率21%-34%。


  心脏康复的现代医学内容包含了运动、营养、心理、戒烟、药物等五大方面,其中药物治疗是基础,可选择的药物主要包括β-受体阻滞剂(β-blocker)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素I受体拮抗剂(ARB)等,这些药物可保护靶器官,但也存在一定的副作用和禁忌证,如导致全身乏力、干咳、电解质紊乱、肾功能恶化等。因此,需要根据患者具体情况制定个体化的治疗方案。欧洲最新非ST 段抬高型心肌梗死指南推荐急性心肌梗死后病人需按照冠心病二级预防用药,提倡长期优化药物治疗方案及早期使用阿司匹林、氯吡格雷、β-受体阻滞剂、ACEI及他汀等药物。最新心衰指南推荐β-受体阻滞剂及ACEI作为病情可耐受心衰病人的首选用药,此外根据病人病情选用利尿剂、地高辛、伊伐布雷定、硝酸盐类等[4]。


  康复运动是整个心脏康复干预过程的关键,包括了运动功能评估和康复运动。运动功能评估包括运动心电穿戴式采集装置、临时心电监护装置、远程心电信息采集装置、心肺运动功能仪等收集的临床数据进行综合评估, 为患者现阶段身体可承受康复训练强度做参考。康复运动主要为有氧运动和阻力运动, 有氧运动主要是通过心肺运动试验筛选出适合该患者的运动的项目及运动量, 进而进行规范的有效运动, 阻力运动主要为在患者耐力范围内进行的提高阻力对抗运动。


  心脏康复教育主要以心理调节治疗和治疗性生活方式调整以便控制高危因素两方面,心理健康问题与心脏康复之间存在相互影响, 因此对冠心病患者的综合治疗和心脏康复护理能有效改善患者的心理状态, 减少不良事件的发生;控制高危因素包括:戒烟限酒、降压、降脂及相关高危因素的控制。营养则是指根据患者病情制定属于该患者特定的饮食方案,根据患者的饮食习惯、运动方式、生活环境等因素, 经过心脏康复医师及营养师协助评估后进行制定。


三、中医在冠心病心脏康复中的应用


  中医康复医学在我国具有悠久的历史和丰富的内涵,整体观念、形神合一和辨证论治是中医康复学的理论基础。中医康复治疗的基本原则包含了养神和养形两个方面,养神即排除杂念与不良情绪刺激,使机体身心宁静、保持恬淡虚无的心理状态,从而达到精神舒畅、气血调和之态。养形重在调护脏腑功能,使其恢复“阴平阳秘”的平衡状态。


  1、中药治疗


  研究表明,在西医规范药物治疗的基础上加用中药,可促进急性心肌梗死患者的血管新生、抑制心室重构、改善心肌功能,亦能减少患者中医证候积分、心绞痛发作频率和再住院率。在整体观、辨证治疗的理论基础上,辨病辨证相结合治疗心血管疾病具有独特的优势,尤其是在改善症状、调和气血、提高脏腑功能方面可与西医药物治疗形成互补,具有明确的治疗作用。如在慢性心衰患者中辨证应用真武汤、葶苈大枣泻肺汤、茯苓甘草汤、桂枝甘草汤等,对患者的临床症状、生活质量等方面能有较好的改善[5]。


  2、传统功法


  中医心脏康复在心脏康复领域有着独特的优势,具有不可替代性。


  中医康复技术方法丰富多彩,形式多样,包括运动康复、外治技术、物理疗法、音乐疗法、环境疗法等康复疗法。其次中医康复运动形式多样,代表有太极拳、八段锦、六字诀、五禽戏等,这些具有动作和缓、形神和谐的特点,通过精神意识驾驭形体运动,身心交融,高度统一, 调和气血、滋养脏腑,增强人体脏腑功能的自我恢复,较好地弥补了现代医学运动康复形式单一、缺乏趣味性的不足之处。动静结合、外动于形、内调于心,起到锻炼心肺功能、调和脏腑、通达气血之功效。对于慢性心衰患者可有效降低中医证候评分、改善患者心功能情况以及减少6个月内心衰急诊和住院次数[6]。研究揭示,太极拳运动可舒缓慢性心衰患者的心理压力、减轻其体重指数(BMI)、降低血压值、提高运动耐量,发挥治疗作用,改善冠心病慢性心衰患者的生活[7]。梁春等对急性心肌梗死患者介入治疗后进行坐式八段锦康复训练,发现可以改善心梗后6个月心室重构、左室射血分数及6分钟步行距离。


  3、膳食养生


  中医讲究药食同源,有药膳、药茶、药粥等形式。以中医辨证为基础,根据不同证候,利用食物的性味来 调整阴阳偏盛偏衰,将药疗和食疗有机结合,以达到辅佐药物、匡扶正气、去除病邪、恢复健康目的。同时为病人进行中医体质辨识的基础上,结合现代食物营养学考虑食物所含的营养成分,辨证施膳、辨证食疗,以食养代替药养,起到防病养生的作用[8]。例如针对高血压患者,除了常规的低盐低脂饮食之外,可以根据患者不同的证型如肝阳上亢、痰湿阻滞、肝肾不足等,分别搭配平肝潜阳(如:决明子、菊花)、化痰和胃(白术、陈皮)、补益肝肾(山药、熟地、枸杞、桑椹)等药食同源的药(食)物予以食疗。 


  4、心理调摄


  中医主张身心同调,通过辨病辨证给予药物治疗,同时配合耳穴、针灸、气功、五音疗法、瑜伽冥想、环境自然疗法等,可起到修身养性、气血调和、调畅情志等功效,进而改善患者症状、促进脏腑机能的恢复。如针对冠心病合并焦虑抑郁的患者,可应用当归、丹参、川芎、红花、黄芪、酸枣仁、柏子仁、远志、冰片、薄荷等研末,甘油调配成膏剂,贴敷内关、神门、膻中、厥阴俞等主穴部位,除了改善患者心绞痛症状外,对焦虑抑郁的程度也能有显著改善[9]。


  中医药在心脏康复中的效果显著,中医药心脏康复也被临床医师和患者逐渐认可,而我国心脏康复尚处于起步阶段,在充分发挥西医优势同时融入祖国传统中医治疗特色,以药物治疗为基础,以运动疗法为核心,注重身心调理,发展符合中国国情的心脏康复模式,具有广阔的发展前景。


    2019/5/8 9:30:00     访问数:270
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